Диссертация (1139670), страница 34
Текст из файла (страница 34)
1990) и, соответственно, с помощьюматематическойтеориипринятиярешениявыбираютнаилучшиеальтернативы. Так, создатели нормативной “теории полезности” с помощью“математически полных принципов” занимались выявлением характеристикирационального поведения (Нейман фон Дж., Моргенштерн О., 1970).211В данной диссертации была выведена формулаиндивидуальногопредоперационного количественного прогноза, определяющего, как известно,числовые характеристики явления. На основании разности прогностическихи фактическихпоказателейлетального исхода (“среднего показателяфактической летальности”, в частности) наши пациенты разделились на двегруппы. В I-ой группе средняя фактическая летальность равнялась 13,8% (припрогнозируемой, равной “ 25,1÷33,0”), а во II-ой таковая была более, чем в3,5 раза выше – 50% (при прогнозируемойдетальное рассмотрение показало, что если“33,1÷ 40,0”).
В частности,в I-ойгруппе минимальныйпоказатель летальности равнялся 0,94%, максимальный -18,1 % (при среднемзначении - 7,8 %) , то во II- ой показатели частотыпослеоперационных осложнений были иными62%) соответственно. Кроме того, уфатальных- 33,3%, 100% и (среднее -пациентовII-ойгруппы(спрогнозируемым показателем летального исхода, равным 33,1 % и выше)средние показатели фактической летальности превышают таковые I-ой более,чем в 10 раз (62,7% против 5,6%; при P≥99,7) (табл.3.3.1). Вообще же, во II ой группебыло зафиксировано более 71%общего количества всехфатальных осложнений.Более углублённыйанализ материала позволил разделить первуюгруппу пациентов на две подгруппы: А и Б.
В IА подгруппе (уровеньпрогнозируемой летальности - “0÷20,0 %”) средняя фактическая составляла2,6%, в то время как в IБ (фатальный прогноз - “20,0÷ 33,0%”) фактическаялетальность была иной - 18,1 % (различие достоверно). У 15% пациентов IАподгруппы отмечалась стенокардия III ФК, при этом 60% из них перенеслисложные (травматичные) вмешательства. В отличие от первой подгруппы(IА), в IБ отмечалось более, чем двукратное увеличение частотызначимого фактора какдостоверна: t=2; P≥95,5).такого«стенокардия III ФК» (разница статистическиПодчеркнём, чтов IБ подгруппе отмечалиединственный летальный исход – послеоперационная смерть пациентки сисходноимевшимисяунеёсердечнойнедостаточностью,ИБС,212гипертонической болезнью и распространенным атеросклерозом.
В качествепричин танатогенеза следует указатьнедостаточную оценку тяжестисостояния больной и, как следствие, неполноценную предоперационнуюподготовку к травматичному вмешательству.Дальнейшийнекоррегируемыханализ обнаружил у наших пациентов преобладаниепрогностическихфакторов:“травматичностьоперативного вмешательства” (в 80%) и “злокачественное новообразованиев качестве основного” (в 72%) при двух коррегируемых (“стенокардия IIIФК” и “гипертоническая болезнь”),75%. Так, в группе больныхотмечаемыхсоответственно в 44% ис благоприятным исходомэти четырефактора обнаруживались с соответствующей частотой - в 66%, 63%, 27,5%и 75% (в IА подгруппе, в частности, - в 54%, 52%, 15% и 75%) наблюдений.Отмеченный факт никоим образом не мог быть проигнорированв ходеиндивидуального периоперационного прогноза и, несомненно, повлиял напринятие решения о характере лечения конкретного больного.Инымисформулироватьсловами,математическоемоделированиепозволилополезные рекомендации при решениивопроса обоперативном вмешательстве – так,адекватная коррекция по существуконкурирующей патологии (гипертонической болезни и ИБС) позволилавывести ряд больных из разряда “неоперабильных”.анализа нашего материала было выявленонекоеВ ходе нормативногопороговое значениепрогнозируемой летальности, выше которой в разы увеличивалась частотафактических фатальных осложнений – оно равнялось 33%.
Это пороговоезначение прогнозируемой летальности мы обозначили как “точку риска”.Показатель «точка риска» был выявлен следующим образом:историйболезни выжившие и умерших после плановыхвмешательств(вторая310хирургическихматрица) были классифицированыс учётомвероятности (в %) наступления летального исхода в каждой группе – таким213образом, группировались пациенты с одинаковой частотой наступлениялетального исхода. Подчеркнём, что в связи с неоднородностью групп посоставу (260 выживших и 50 умерших) мы анализировали относительныевеличины(рис.3.3.1). На этом рисунке сплошная линия обозначаетусредненную частотулетального исхода в группе выживших больных,пунктирная линия - в группе умерших, при этом точку пересечения этихлиний мы обозначиликак “точку риска”.
Наш анализ позволил определитьпрогнозируемую летальность, равную 33,0%,в качестве принципиальноважной величины, превышение которой в стадии планирования операциизаставляет ожидать высокий показатель фактической смертности (рис.3.3.2).Втаблицефактического3.3.2представленаподробнаяматериала, который лег в основу нашиххарактеристикаразработок. Так,прогнозируемый показатель летального исхода, равный 33,1% (33,1÷40%),сопровождается резким (более чем в 3,5 раза) увеличениемлетальности. Дляфактическойболее детального анализа полученного материала мыразделили оперированных 310 больных на двегруппы.
Первуюгруппусоставили 251 пациентов с прогнозируемой летальностью “0÷33,0 %” ифактической смертностью, равной 5,6% (при минимальном ее показателе,равным0 % и максимальном - 18,1 %).Вторая группа (59 больных,прогнозируемая летальность - “33,1÷88,1%”) характеризовалась фактическойлетальностью в пределах 33,3%÷100% (средний показатель ее 62,7%).Как оказалось, обнаруженный феномен “точкинапрямую влиялна принятие решения о необходимости / возможностивыполнения плановой операции.больныхриска” (рис. 3.3.2)способствовалДетальный анализ исходов лечения 251такжесозданиюклассификациивидовпериоперационного прогноза, и этих пациентов мы разделили по уровнюпрогнозируемой летальности на соответствующие группы - I а, б, в, г, д, е(табл.3.3.3).214При анализе показателей фактической смертности у других59оперированных было выявлено статистически достоверное различие (Р≥95,5;t=2,56)междугруппамибольныхспрогнозируемойлетальностью“33,1÷50,0%” (38 пациентов) и “50,1÷88,1%” (21 пациент) (табл.3.3.4).
Так,если в группе из 38 пациентов максимальная летальность составила 64,2 %, тов другой (21 пациент) летальный исход достигал 100%.Как представляется, выявленная “точка риска” (33% вероятностинаступлениялетальногоисхода)какграницабольшойвероятностинаступления летального исхода может помочь оперирующему хирургупринять решение оперировать или нет данного конкретного больного.
Хирургможет оперировать, надеясь на благоприятный исход операции, в том случае,когда процент прогнозируемого(с помощью уравнения регрессии)летального исхода не превышает 33%. Если прогнозируемый летальный исходпревышает 33%, то хирург должен осознавать, что для больного возникаетреальная угроза летального исхода.Таблица 3.3.1.Прогнозируемая, максимальная и средняя летальностьу больных двух группПрогнозируемаяМаксимальнаяСредняялетальность, %летальность, %летальность, %0-33,018,15,633,1-90,0100,062,0215Частота прогнозируемого летального исхода у выживших и умерших больных.12,010,0количество больных, в%8,06,0выжившие (%)умершие (%)Линейный (выжившие (%))Линейный (умершие (%))4,02,0857168585449443936333027242118151296300,0-2,0прогноз послеоперационной летальностиФактическая летальность (%)Рисунок 3.3.1.
- Прогнозируемая и фактическая летальность.120100806040умершиевыжившие200Прогнозируемая летальность (%)Рисунок 3.3.2. - Прогнозируемая, фактическая летальность и «точка риска».216Таблица 3.3.2.Прогнозируемая и фактическая летальность у 310 пациентовПрогнозируемаяСредний показательлетальность, %летальности в группе, %0-5,00,945,1-10,03,110,1-15,03,515,1-20,07,120,1-25,018,125,1-33,013,833,1-40,050,040,1-45,061,545,1-50,033,350,1-55,0100,055,1-60,050,060,1-65,0-65,1-70,050,070,1-75,0100,075,1-80,0-80,1-85,0100,085,1-90,0100,0217Таблица 3.3.3.Исходы операций у 251 больных с прогнозируемой летальностью “0-33%ПодгруппыПрогнозируемаялетальность (%)Число больныхФактическаялетальность (%)Ia0-5,01050,0Iб5,1-10,0323,1Iв10,1-15,0283,5Iг15,1-20,0287,1Iд20,1-25,02218,1Iе25,1-32,93613,8Итого-2515,6Достоверностьразличия (t, P)*Недостоверно(t1=1,049;Р1<95,5)Недостоверно(t2=0,925;Р2<95,5)Недостоверно(t3=0,1; Р3<95,5)Недостоверно(t=1,15; P4<95,5)Недостоверно(t=0,43; P5<95,5)-Примечание:Р1 – достоверность различия фактической летальности в Iа и Iб подгруппах; Р2 – достоверностьразличия фактической летальности в Iб и Iв подгруппах; Р3 – достоверность различия фактическойлетальности в Iв и Iг подгруппах; P4 - достоверность различия фактической летальности в Iг и Iдподгруппах; P5- достоверность различия фактической летальности в Iд и Iе подгруппах;*Таблица 3.3.4.Операционный прогноз: прогнозируемая и фактическая летальностьу больных разных группНомергруппыIIIIIIIVVПрогнозируемаялетальность, %Максимальныйпоказательлетальности, %0-5,05,1-20,020,1-33,033,1-50,050,1-88,107,118,164,4100Среднеезначениелетальности,%04,515,552,681Значение Р, %≥95,5 (t=2,02)≥95,5 (t=2,07)>99,7 (t=3,95)≥95,5 (t=2,56)218Таким образом,достаточно простуюнормативныйподход позволилнам создатьклассификацию операционного прогноза в плановойхирургии, в которой использованы значимые критерии.
Как представляется,созданнаяклассификацияпослужитобоснованиювозможности/целесообразности выполнения операций при разных прогнозах.Принятиерешениядескриптивногоэлементовсиспользованиемнормативногоиподходов демонстрирует глубокую связь субъективныхпринятиярешениясматематическиммоделированием,экстраполяцией и статистикой. В соответствие с “теорией полезности”,позволяющей определить оптимальную стратегию выбора альтернативы вусловиях неопределённости с максимизацией ожидаемой полезности, следуетпонимать, что вероятности исходов плановых операций могут пониматься какобъективно, так и субъективно (Диев В.С., 1990).Выборлечебнойтактикикакпроцесспринятиярешениясодновременным использованием объективного и субъективного подходовпроисходитнафонедавносложившегосяпринципиальногоявленияпсихологической составляющей принятия решения - полного несовпадениянормативной и дескриптивной структур.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
