Диссертация (1139670), страница 32
Текст из файла (страница 32)
на фоне ХОБЛ”,XVI “стенокардия III функционального класса”,XVIII “фракция сердечного выброса менее 49%”,XX “гипертоническая болезнь II стадии”,XXIV “хроническая почечная недостаточность”,XXV “хроническая печеночная недостаточность”,XXVI “травматичность вмешательства”.202Остальные10критериевнезначимыивдальнейшемнерассматриваются: I “возраст старше 65 лет”; V “употребление алкоголя”; VII“злокачественноезаболеваниепредоперационнойподготовкиванамнезе”; XII “необходимостьбольного”;XIV“болезниопорно-двигательного аппарата”; XVII “сердечная недостаточность в анамнезе”;XIX“распространенный атеросклероз”; XXI “анемия”; XXII “хроническаявенозная недостаточность”; XXIII “инсулинозависимый сахарный диабет”.В результате уравнение регрессии получило следующий вид:y= + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 – 0,262X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 – 0,211 X13+ 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X16,Примечание: y – прогнозируемый летальный исход плановой операции;X1 – мужской пол; X2 – вторая, Rh-положительная группа крови; X3 –табакокурение; X4 – лекарственная аллергия; X5 – более одного чревосеченияв анамнезе; X6 – торакотомия в анамнезе; X7 – злокачественное заболевание вкачестве основного; X8 – длительность злокачественного заболевания более 1года; X9 – ожирение IIIст; X10 – дыхательная недостаточность III ст.
на фонеХОБЛ;X11 – стенокардия III ФК; X12 – фракция сердечного выброса менее49%; X13 – гипертоническая болезнь IIст.;X14 – хр. почечная недостаточность;X15 – хр. печеночная недостаточность; X16 – травматичность вмешательства +0,355 – свободный член уравнения регрессии.Примеры подсчета прогноза летального исхода по предложеннойформуле (ретроспективное исследование):Пример №1. Пациент К.И.Ф., 67 лет, № 28169, госпитализация:30.10.96-9.12.96.Клиническийдиагноз:недифференцированныйпериферический рак нижней доли левого легкого IIIст., T3N2M0 (прорастаниев париетальную плевру).
Хронический обструктивный бронхит. Эмфиземалегких,пневмосклероз.Распространенныйатеросклероз.Атеросклеротический кардиосклероз. Мочекаменная болезнь (нефрэктомиясправа по поводу гидронефроза - 1993 год). Пиелонефрит оставшейся левойпочки, латентная стадия хронической почечной недостаточности. Жалобы на:кашель по утрам с выделением до 100 мл слизисто-гнойной мокроты,приступы удушья при влажной погоде, слабость, потливость, снижениеаппетита. В течение последних двух лет отмечает слабость, потливость,203кашель с мокротой, потерю веса; не исследовался, не лечился,рентгенологического исследованиялегких не выполнялось.
Имеетсяотягощённый легочный анамнез: неоднократные пневмонии, хроническийобструктивный бронхит (ХОБЛ), при обострении – кашель со слизистоймокротой. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровыбледные, тургор кожи снижен, лимфатические узлы не пальпируются. Имеетсязначительная потеря массы тела. Мышечная система развита слабо. Дыхание18 в минуту, ослабленное, рассеянные сухие хрипы во всех отделах легких,влажные – преимущественно в нижних отделах справа. Тоны сердцаритмичные, приглушены. Пульс 18 ударов в минуту. Над II межреберьемсправа выслушивается систолический шум.
Артериальное давление 110/70мм.рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печеньувеличена – на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Анализы крови:Hb 13 g%, СОЭ 53 мм/ч, ЦП 1,0, лейкоциты 9, лимфоциты 36, моноциты 5,эозинофилы 2, сегменты 1; общий белок 6,9г%, альбумины 3,7г%, глюкоза109мг%, общий билирубин 0,4мг%, прямой – 0,2мг%.Обращает на себявниманиегиперфибриногенемия(22,0мг/мл).Рентгенологическоеисследование: слева купол диафрагмы не дифференцируется, уплощен,имеется уровень свободной жидкости на уровне III ребра.
В VI сегменте патологическое образование размерами 6,0х7,0 см с бугристым лучистымконтуром, тяжами к костальной плевре. Справа: деформация легочногорисунка за счет пневмосклероза и плевродиафрагмальных спайк. Кореньправого легкого структурен; корень левого четко не определяется, содержитобызвествленные лимфатические узлы, очаг Гона. Органы средостениянесколько смещены влево. Компьютерная томография: в VI сегменте довольно однородное по структуре бугристое мягкотканое периферическоеобразование размером 5,5 см в поперечнике, распространяющееся на кореньот пирамиды до левого главного бронха. Выраженное уплотнениеплевральных листков, усиление интерстициального рисунка нижней долилевого легкого, обызвествленные лимфоузлы бифуркации трахеи. В правомлегком – признаки внутридольковой эмфиземы, в проекции Х сегмента –ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов на фоне которогоопределяется неправильной формы воздушная полость. В обоих легкихопределяются округлые образования с нечеткими контурами размером до 2,5мм в диаметре (наибольшее число их - в нижней доле слева).
ФВД: умеренноеснижение легочных объемов и резервов дыхания. 4.12.96 расширеннаяпневмонэктомия, лимфаденэктомия (бифуркационные, верхние трахеобронхиальные, корня легкого, аортального окна, средостения), иссечениеучастка костальной плевры. При ревизии левой плевральной полости:204преимущественно в нижних отделахумеренно выраженный спаечныйпроцесс.
В нижней доле - плотная бугристая опухоль диаметром около 8 см,на ограниченном участке прорастающая висцеральную плевру, в областизадних отрезков VI-VIII ребер интимно спаяна с костальной. Увеличенные (1,5см) трахеобронхиальные, бифуркационные, аортального окна, верхушкилёгкого лимфатические узлы. Послеоперационное течение тяжелое: 5.12.96возникли боли за грудиной, одышка, некоррегируемая гипотония – в течениепоследующих четырех суток лечебные мероприятия носили реанимационныйхарактер (включая ИВЛ) в связи с крайне тяжелым состоянием пациента. Нафоне отека легкого 9.12.96 констатирована смерть.Патологоанатомическийдиагноз: недифференцированный периферический рак нижней доли левоголегкого 3 ст., T3N2M0. Хронический диффузный бронхит.
Хроническаяобструктивная эмфизема легких. Диффузный сетчатый пневмосклероз.Легочное сердце. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 350 г,толщина стенки левого желудочка 1, 8 см, правого – 0,7 см). Острыйкрупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка.
Атеросклерозаорты, коронарных артерий (сужение просвета - 80%), левой почечнойартерии. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Хроническое венозноеполнокровие внутренних органов. Отек легкого. Атеросклеротическийнефросклероз. Заключение: смерть наступила на 5 сут п/операции отпрогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.Ретроспективный анализ истории болезни показал, что фатальныйисход вмешательства у него, к сожалению, был предопределен – частотапрогнозируемого летального исхода составила 74%: y=0,355 – 0,085 X1 – 0,02X7 + 0,122 X8 + 0,320 X14 + 0,05 X16=0,74 (х100).В качестве комментария к представленному примеру № 1подчеркнём,ретроспективный анализ историй ранее оперированных больных проводилсяс учётом лишь тех прогностических факторов, которые наличествовали впредоперационном эпикризе.
Как представляется, врачебнойпланировании вмешательствабригаде приу данного больного было необходимоучитывать имеющееся у него тяжелое конкурирующее заболевание (ИБС:стенокардия III ФК), наличие которого не могло не сказаться на результатахоперации. Учёт врачамиэтого значимого прогностическогофактора205потребовал бы более детального обследования сердечно-сосудистой системыпациента, и, может быть, иной тактики –диагностики/лечения вполневозможной нестабильной стенокардии (IVФК). В этом случае операционныйпрогнозпопредложеннойформулеподсчётанаступленияпослеоперационного летального исходабыл быпессимистичным) –следовало ожидать вфатальный результатиным (ещё более84%.Летальный периоперационный инфаркт миокарда вследствие критическогосужения коронарных артерий лишь подтверждает нашу правоту.
Добавим,что кроме вышеуказанного (ИБС- III ФК) не могли не определятьтанатогенезаследующие прогностические операционные факторы: XI“длительность злокачественного заболевания более года”, XV“дыхательнаянедостаточностьнафонеХОБЛ”,XXIV“хроническаяпочечнаянедостаточность”, XXVI “травматичность вмешательства”.Пример № 2. Пациент П.К.П., 73 года, история болезни № 30111;госпитализация:01.12.97-28.01.98.Клиническийдиагноз:умереннодифференцированный плоскоклеточный центральный рак VI-госегментарного бронха справа IIст, T3N0M0.
ИБС, атеросклеротическийкардиосклероз. Атеросклероз аорты, артерий сердца и головного мозга.Жалобы на кашель по утрам с отделением небольшого количества слизистоймокроты. За месяц до госпитализации при профилактическом осмотревыявлено патологическое образование нижней доли правого легкого.Припоступлении: состояние удовлетворительное, кожа бледно-розовая,периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 18 в минуту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
