Диссертация (1139670), страница 36

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 36)

не продлевает,а укорачивает жизнь больного раком”. Автор считает выбор оптимальнойлечебной тактики важнейшим фактором профилактики периоперационныхосложненийу онкологических больных даже при сочетании у нихнескольких конкурирующих заболеваний – ,например, с таким “набором”,как ИБС (нарушение возбудимости миокарда, сердечная недостаточность,перенесенный ранее ИМ), ГБ III ст.

и ДН III - IV ст. (формирующих группу“Неблагоприятного прогноза”) (Осипова Н.А. с соавт., 1994).Как представляется, группу хирургов и анестезиологов с большимпрофессиональнымстажем,чёткоопределяющихсвоипозициивруководимых ими крупных хирургических и анестезиолого – реанимационныхподразделениях,характеризует более высокий уровень рефлексии,дифференцированностьпредставлений о собственной сформированнойпрофессиональной идентичности, более адекватная самооценка. Ставя напервое место работу, наши респондентычаще используют понятия«профессионал», «специалист», что свидетельствует о высоких ожиданиях отсебя и профессии, о её первоочередной значимости в жизни, об устойчивомпредставлении о себе и своих возможностях (цит.

по Асаул А.Н. и др., 2007).При этом несомненно и то, что в принятии решении о возможности операцийв плановой онкологии они ориентируются и на собственное мнение, котороепо представлению философов, не является лишь игрой воображения – оносоставляется при знании ”чего – то такого, посредством чего – то такого,посредством чего проблематичное само по себе суждение становится в связь систиной” (Кант И., 1996).В подтверждение сошлёмся на проведенное нами проспективноеисследованиесиспользованиемсформулированнойформулыиндивидуального прогноза у оперированных 150 онкологических больных.На основании проведенного исследования 39% наших пациентов были224отнесены к V-ой группе периоперационного прогноза – “Неблагоприятномупрогнозу” (cпрогнозируемой летальностью = 50,1÷ 88,1%;средней реальнойлетальностью=81%; максимальной реальной летальностью= 100%).

Следуетдобавить, что вообще 72%наших больных сформировали две группы прогноза– IV-ую (“Прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе”) и V-ую.Полученная информация овысоких прогностических показателяхпериоперационной летальности у двух групп этих больных не явилась для наспредлогом для отказа от операции у каждого из них. Наоборот, эти сведенияпомогли нам принять некоторые управленческие решения, “которые попринципу обратной связи неизбежно изменяют динамику системы, и,следовательно, не дают реализоваться прогнозу” (цит. по Шевченко Ю.Л. идр., 1998, с.26). Ведь теоретически “прогноз должен быть ориентирован не набезусловное предсказание, а на содействие оптимальным решениям” (там же).А в практическом аспекте такие прогностические показатели безусловнопотребовали от нас проведения адекватной и полноценной терапии”коррегируемых” прогностических факторов (табакокурение, лекарственнаяаллергия, ожирение III ст., дыхательная недостаточность III ст., стенокардияIII функционального класса, фракция сердечного выброса менее 49 %,гипертоническая болезнь II ст.), обусловившей снижение послеоперационныхосложнений.

Отметим, что при принятии решения о вмешательстве мы такжеучитывали негативноевмешательств(злокачественноезлокачественноготаквлияние на исходы плановых хирургическихназываемыхзаболеваниев“некоррегируемыхкачествеосновного,факторов”длительностьзаболевания более 1 года, хроническая почечнаянедостаточность, хроническая печеночная недостаточность, травматичностьвмешательства).

Проведенная предоперационная подготовкаэтой группыбольных позволила снизить летальность до 6,9%. В качестве примераприведемклиническоесреднегрудногоотделанаблюдениепищевода82-летнейIIIстпациентки(Т3N1М0).Послесракомтщательной225подготовки в терапевтическом и кардиологическом стационарах больная безосложнений перенесла трансхиатальную экстирпацию пищевода с пластикойтрансплантатом из большой кривизны желудка.Считаем для себя возможным сослатьсяпроблемы групповогона одну особенностьпринятия решения (применительно кмедицине -консилиума у постели больного). Как свидетельствует А.П.Альгин (1989, 57):“процессу группового принятия решения по сравнению с индивидуальнымприсущи некоторые отличительные особенности: коллективные решения, какправило,менеесубъективныисвязанысбольшейвероятностьюосуществления.” Далее автор пишет, что обнаруженные при групповомпринятия решения“явления сдвига риска(сдвига к риску) и групповойполяризации свидетельствуют о том, что групповые решения несводимы ксумме индивидуальных, а выступают специфическим продуктом групповоговзаимодействия.

Феномен сдвига риска означает, что после проведениягрупповой дискуссии возрастает уровень рискованности групповых илииндивидуальных решений по сравнению с первоначальными решениямичленов группы”.А.П. Альгин подчёркивает, что “…человек, действующий в группе, какправило, готов принять решения с большим уровнем риска, чем индивид,действующий в одиночку” (1989, 5). Вместе с тем, авторы пишут как о том,чтоколлективно принятоерешение оказывается менее опасным, чемвозможное решение одного лица (поскольку в процессе принятия решениягруппой лиц усредняются крайние позиции), так и о том, что эти решения“отличаютсябольшейдолейрискапосравнениюсрешениями,предлагаемыми “средним” членом этой группы” (Свенцицкий А.Л. 2003, 212).Отмечается, что когдагрупповые и индивидуальные решения совпадают,тогда “хотя групповое решение несет в себе большую степень риска, чемрешение “среднего” члена группы, любое групповое решение не рискованнее226индивидуальных решений отдельных членов группы” (Свенцицкий А.Л.

2003,213).Такжеподвергаетсяобсуждениюпорождаемыйдеиндивидуализацией личности в группе так называемый феномен “сдвигариска” (иначе называемый “диффузией” ответственности), когда каждое изпринимающих решение лиц сознает, что все члены группы ответственны заокончательное решение. Говоря о” так называемой групповой поляризации”А.Л.

Свенцицкий (2003, 213) свидетельствует, что, когда первоначальныемнения членов группы являются консервативными, групповая дискуссияприводит к сдвигу в сторону ещебольшего консерватизма. Если“индивидуальные мнения клонятся в сторону риска, результатом групповойдискуссии является сдвиг в направлении еще большего риска” (СвенцицкийА.Л. 2003, 213). Автор упоминает также особый способ мышления (феномен“группомыслия”), когда “сохранение единства и солидарности своей группысчитается более важным, чем реалистическая оценка альтернативного курсадействий” (Свенцицкий А.Л. 2003, 214).

Этот феномен “проявляется, когда“члены группы считают, что их решения были единственно правильными, ивоспринимают своих оппонентов сквозь призму стереотипов”.При этом“члены группы не признают тех, кто выражает сомнения в групповыхсуждениях и решениях”, “подвергают цензуре свои собственные опасения иведут себя как “охранники разума”, чтобы защитить группу от информации,которая заставила бы усомниться в избранном ими курсе” (Свенцицкий А.Л.2003,215).Считаемпротивоположнуюнаблюдающуюсянеобходимыманализируемойупомянуть ивыше ситуацию,диаметральнотакже иногдав хирургии, когда в ходе консилиума возникает феномен“особого мнения”, принципиально отличающегося от группового. В этомслучаеотмечаемыеуучастниковконсилиума“непреодолимыеантагонистические противоречия” соответствующим образом оформляются227записьювистории болезни – в виде “особого мнения” одного из егоучастников.Итак, особенностьпринятия решения о возможности выполненияплановых операций заключается в нарушении “рациональности выбора” ввиде фундаментальногофактанесовпадения в большинстве случаевнормативного (реального) и дескриптивного (психологического) подходовструктуры решения.

Поэтому, исходя из логикирациональных решений, нам потребовалосьразвития теорииизучениепричинкакиндивидуально – психологического, так и социально-психологическогопорядков (Карпов А.В., 1999). Причинойнеудовлетворительноепосвящённойизложениесубъективности являетсябольшейчасти информации,факторам операционного риска и их неудовлетворительнаяоценки. Так, нам уже приходилось подчёркивать, чтолишь нахождение,обобщение и выработка на основании логики оптимальных приёмовпереработки этой важной информации (в нашем варианте значимой, адекватной и простойпрогноза)созданиеклассификации факторов операционноголиквидирует эту неопределённость.

Наш опыт изученияпрогностики как “теории исследования будущего” применительно к плановойхирургии позволилсформулировать вывод о том, чтопрогнозированиевозможно лишь на достаточно продвинутых этапах профессионализации.При оценкепрогнозакак одногоиз вариантов будущего (а не какимператив), его необходимо соотносить с программой, с желаемой целью.Так,предвещающий неудовлетворительный результат пессимистичныйпрогноз можно избежать(переконструированиес помощью направленного управления процессомспособадеятельности,выборновойстратегиидостижения цели т.д.) (Карпов А.В., 1999). При невозможности избежатьтакового у врачей и родственников будет время хотя бы подготовиться ктакому варианту течения заболевания.228Исследование нормативного подхода к принятию решения (хотя исоздающего на основематематические моделиразличных оптимизационных методик новыедальнейшего развития теории решений)всё жепоказало ограниченность этого подхода.

Это проявилось как в недоучётеспецифики человеческой системы переработки информации, так и всоциальной обусловленности человеческого поведения (Диев В.С., 1990).Вместе с тем,было бы непростительной ошибкойнормативного подходас характернымполное отрицаниетолько для негосозданием нового математического аппаратасвойством –принятия “благоразумных”решений.Проведенное исследование дескриптивного подхода обнаружилопротиворечивостьпринятия решения,во- первых, из-за отсутствиясовершенно идентичных объективных условий,в которых происходитпроцесс и, во-вторых, из-за различия персон,их принимающих. Ведьхарактеристикасубъекта,оценивающегориск,определяетсяполом,образованием, воспитанием, образом жизни, эмоциональным настроем,социальными нормами и обычаями общества (Ларичев О.И., 1987).Кроме того, способность персоны, принимающей решение, воспринимать,интегрировать и интенсивно обрабатывать поступающую информацию,принять верное решение и реализовать его зависит ещё и от биологических,генетических и психологических качеств этой персоны.

Характеристики

Список файлов диссертации