Диссертация (1139670)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиКузнецовНиколай АнатольевичПроблема операционного рискав плановой хирургии14.01.17 – Хирургиядиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 20182СодержаниеВведение…………………………………………………………………3Глава I. Проблема операционного риска в научной литературе…… 17§1. Теоретические основы исследования операционного риска в плановойхирургии (история и современность)…………………………………17§2. Критерии операционного риска в научной литературе…………46Выводы…………………………………………………………………112Глава II.
Клиническая характеристика больных и результатыкорреляционного, факторного и кластерного анализа…………...…113§1. Клиническая характеристика больных…………………………… 113§2. Об используемых в диссертации методах исследования операционногориска………………………………………..…………………………… 129§3. Построение матрицы критериев операционного прогноза длякорреляционного, факторного и кластерного анализа…………...….. 154§4.
Результаты корреляционного, факторного и кластерного анализа 163Выводы…………………………………………………………………193Глава III.Основные результаты проверки выдвинутой гипотезы ….195§1. Построение матрицы для регрессионного анализа……………… 195§2. Результаты регрессионного анализа……………………………… 196§3.Принятие решения об операции в плановой хирургии…………..207Заключение………………………………………………………… ….. 229Общие выводы……………………………………………………… … 241Практические рекомендации…………………………………………242Литература…………………………………………………………….243Приложение № 1………………………………………………………256Приложение № 2………………………………………………………274Приложение № 3 ………………………………………………………289Приложение № 4 ………………………………………………………311Приложение № 5………………………………………………………3233ВведениеДиссертация посвящена исследованию операционного риска приплановыхоперацияхнагруднойибрюшнойполостяхуобщехирургических и онкологических больных.Объект исследования – операционный риск в плановой хирургии.Предметом исследования является прогноз исхода плановыхвмешательств на грудной и брюшной полостях при общехирургических ионкологических заболеванияхАктуальность темы исследованияДо сих пор нет удовлетворительного решения проблемы созданияоперационногопрогнозадлябольныхобщехирургическогоионкологического профиля с заболеваниями органов грудной и брюшнойполостей.
Не способствует решению проблемы операционного прогнозаотсутствие общепринятого в хирургии понимания того, что такое риск,а имеющиеся разночтения в этом вопросе (Малиновский Н.Н.,1973;ДьяченкоП.К.,ГалкинВ.В.,1975;КоморовскийЮ.Т.,1976;Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я.,1980; Балагин В.М. и др., 1987;Глушков В.А.,1988;Чадаев А.П.,1988; Долецкий С.Я., 1992; СигаевА.А.,1996; Бокерия Л.А., 2007; Кузнецов Н.А., 2009; Белов Ю.В.,2014)делаютвесьма затруднительнымрешениепроблемы операционногориска на узкопрофессиональном (медицинском) уровне.Общераспространённойвмедицинскойпрактикеявляетсякачественная оценка риска, основывающаяся на выявлениивозможных видов, потенциальных областей иегофакторов, влияющих наего уровень [например, с помощью шкалирования (Сухоруков В.П.
1989;FleisherL.A., 2001), балльной оценки]. Отсутствие количественной оценки4заставляет врачей включать механизмы экспертной и рейтинговой оценкириска, основываясь на предыдущем опыте.Распространенные в России системы APACHE (предложена в1981 году), SAPS (1984 г.), MODS (1995 г.) не решили проблемыпрогнозирования в плановой хирургии - сферой их применения остаетсяургентная медицина – реаниматология, интенсивная терапия, экстренныехирургия и травматология (Лебедев Н.В., 2015). Так, в неотложнойхирургии с помощью дважды переработанной (1986 и 1989 гг.) системыAPACHE(APACHE-II,абдоминальнымAPACHE-III)сепсисом,убольныхполиорганнойсперитонитом,недостаточностью,кровопотерей и “набором” хронических заболеваний при поступлении вотделения реанимации/интенсивной терапии производят (0 – 71 балл)оценку степени декомпенсации органов и систем. Так, сумма баллов ниже11 соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 - критическомусостоянию;при тяжести состояния, соответствующей 30 баллам,летальность составляет 70% и выше (Лебедев Н.В., 2015, с.
13, 17).СистемаAPACHE-II служит оценке качества и организации интенсивнойтерапии находящимся в критическомсостоянии больных с остройхирургической патологией (Лебедев Н.В., 2015, с. 12). А используемыесистемой SAPS в течение первых суток поступления в ОРИТ максимальноизменённые показатели физиологических функций, неврологическогостатуса и возраста больного/пострадавшего (без учета конкурирующиххронических заболеваний) “позволяют классифицировать пациентов погруппам соответственно вероятности летального исхода. Однако она необеспечиваетдостаточнодостоверногопрогнозаприменительноккаждому конкретному случаю… Для прогнозирования вероятностилетального исхода в каждом конкретном случае SAPS-II также непригодна,как и APACHE-III”(Лебедев Н.В., 2015, с.
16; www. allsurgery. ru / peritonit/peritonitocenkatyazhesti. html 2011-2013). Специфика системы MODS, на5основаниибалльнойдостоверностью прогнозоценкиприосуществляющейсопределеннойполиорганной (включая мозговую)недостаточности у реанимационного больног,(www. allsurgery. ru /peritonit/ peritonitocenkatyazhesti. html 2011-2013)не позволяет ееприменять в плановой хирургии. Не следует ожидать решения проблемыпланового индивидуального прогноза и от системы SOFA с её балльнойдинамической(в течение суток) оценке измененныхпоказателейреанимационного больного, учитывающей также и степень выраженностиу неговоспалительного процесса. В научной литературе указано:[“оценки тяжести состояния больного APACHE, APACHE-II, APACHE-III,SAPS, SAPS-II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о рискевозникновения периоперационных осложнений” (Садчиков Д.В. и др.,2012); “большинство существующих (систем) оценки тяжести состояния(например, MODS, SOFA)… не могут дифференцировать прогноз”(Гельфанд Б.Р.
и др., 2004); при системе SAPS “оценка прогноза возможнатолько у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретномслучае” (Садчиков Д.В. и др., 2012); “шкалы позволяют стратифицироватьпациентов для проведения научных исследований и написания отчётов, нонепригодны для принятия решений по тактике лечения конкретногобольного и прогнозирования вероятности летального исхода в каждомконкретном случае”(www. allsurgery. ru / peritonit/ peritonitocenkatyazhesti.html 2011-2013)].Трудно осуществить индивидуальный периоперационный прогнозбез комплексного подхода к конкретному больному, ориентируясь толькона отдельные (хотя и крайне важные прогностические факторы).
Только наишемическую болезнь сердца (Fleisher L.A.; Barash P.G. /CardiacAnesthesia, 2001-а),только на гипертоническую болезнь (Гельфанд Б.Р.,2005; Fleisher L.A. etal. 2007- б), только надыхательную недостаточность(Заболотских И.Б., Муронов А.Е., Трембач Н.В., 2011- в), только на6ожирениеидругиеметаболическиерасстройства(McDonnellN.J.,Muchatura N.A., 2008 -г) и др. [а,б,в,г – цит. по Периоперационноеведение больных с сопутствующими заболеваниями, 2011].Вместе с тем, подчеркнем, что невозможно подвергать сомнениюизложенную во множественных публикациях информацию по отдельнымпериоперационным факторам.
Так, указывается, что у пожилых (старше 70лет) больных с предстоящей экстракардиальной операцией опасностьпериоперационного инфаркта миокарда или смерти значительно (до 50%)возрастает при наличии положительного венозного давления; ритмагалопа; отмечаемых за 1 мин более 5 желудочковых экстрасистол.Отмечено также негативное влияние на течение послеоперационногопериода перенесенного в течение последнего полугода инфаркта миокарда;выраженного аортального стеноза; вынужденного (лежачего)положениябольного; неудовлетворительного состояния (гипокалиемия, азотемия,нарушениекислотно-основногобаланса)пациента;экстренностиитравматичности операции (цит.
по Кузнецов Н.А., 2008, с.151-154).Приведеммнениеанестезиологов,возражающихпротивхирургического вмешательства при диастолическом АД выше 110мм.рт.ст.,ассоциирующихтакже“повышенныйуровеньгликозилированного гемоглобина с худшими хирургическими исходами”(Анестезиологическое консультирование 2017, с. 106,135). Укажем напрямую зависимость между “риском легочных осложнений и легочнойгипертензией (функциональный класс СН >2 Нью-Йоркской ассоциациисердца, легочной эмболией в анамнезе/ обструктивным сонным апноэ”)(Анестезиологическое консультирование 2017, с. 257, 258).
Обратимвнимание на прямую зависимость между “хронической почечнойнедостаточностью, тяжелыми и декомпенсированными заболеваниямипечени и повышенным числом послеоперационных осложнений илетальности“ (Анестезиологическое консультирование 2017, с. 172, 307).7Вместестемследуетотметитьнедостаточноеколичествопубликаций по комплексному анализу ряда из этих вышеперечисленныхфакторов с целью формирования единого и детального представления оконкретномхирургическомбольномдляопределенияегопериоперационного прогноза.
Ведь невозможно считать универсальной,служащейдляиндивидуальногооперационногопрогнозанекардиологических операций формулу, созданную, например, только сиспользованием периоперационных кардиологических факторов, но безучета других(некардиологических) конкурирующих заболеваний.Кроме того, отсутствие понимания авторами(индексов)операционногориска(Goldmanбалльных шкалL.,1977,1983,1987;Eagle K.etal., 2002) принципиального различия между ситуациями риска икрайней необходимости явилось основным препятствием для разработкииндивидуального прогноза плановых операционных вмешательств.Как представляется, реализации задачи индивидуального прогноза(количественнойоценке)прогностическиесистемы с полным классификационным наборомпериоперационныхдолжныпрогностическихслужитьфакторов.сформированныеВподтверждениевышеизложенного сошлёмся на представителей ведущих отечественныхкардиологических школ (ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
