Диссертация (1139670), страница 8
Текст из файла (страница 8)
1989, с. 21).В ситуациикрайней необходимости отсутствуют два свойства рискованной ситуации –альтернативность(наличиевариантов)инеопределенность.Необходимость трактуется “как способ превращения возможности вдействительность, при котором в определенном объеме имеется толькоодна возможность,1989,с. 21).превращающаяся в действительность” (А.П.АльгинМы в 1994 году писали о принципиальных различияхситуаций риска и крайней необходимости применительно к хирургической42специальности. Хирурги постоянно сталкиваются как с ситуацией риска,такисситуациейкрайнейнеобходимости.Ситуациярискахарактеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и / илижизни пациента, наличием для врача вариантов лечения и возможностью входе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента.Вситуации крайней необходимости угроза для здоровья и/ или жизнипациента уже наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантовлеченияпрактически нет – обстоятельства навязывают врачу лишь одинвариант лечения (табл.1.1).Таблица 1.1.Ситуации риска и крайней необходимости (Кузнецов Н.А.,1994)Свойства рискаТип ситуацииАльтернативность(наличиевариантов)НеопределенностьСитуациярискаСитуация крайнейнеобходимостиЕстьвариантыНет вариантовЕстьвозможностьвыборавариантовНет возможности выборавариантовВреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости,избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствиянеоказания врачебной помощи вообще.
Небесполезно узнать, как юристытрактуютдействиямедицинскогоперсоналавусловияхкрайнейнеобходимости. Ведь при реально существующей опасности для здоровьяили жизни пациента невозможно ее устранить иными средствами, кромеприменённых. Поэтому действия врача, не воспользовавшимся этимкрайним средством спасения больного, нельзя считать правомерными.43Проанализируем несколько примеров из хирургической практики сцелью определения, с каким типом ситуации имеем дело. Ситуацию риска,характеризующуюсяналичиемдляврачавариантовлеченияивозможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда дляпациента, характеризует следующий пример:страдающегоИБС(постинфарктныйнапряжения III ФК), имеется вправимаяУ 75-летнего пациента,кардиосклероз,стенокардияпахово-мошоночная грыжа.Ношение бандажа в течение длительного времени стало неэффективным отмечались эпизоды ущемления.Ситуацию крайней необходимостииллюстрирует другой пример, приведенный С.
Я. Долецким (1992)демонстрации“хирургическогориска,рискованногохирургадляирискованного действия. В 1944 г. в Восточной Германии (период военныхдействий) ребенок при удушье, вызванном дифтерийными пленками, былподвергнуттрахеостомииперочиннымножом”.С.Я.Долецкийпишет: ”Хирург решился на это, несмотря на угрозу кровотечения изоперационной раны, возможность последующего стеноза трахеи в местегрубого иссечения части кольца трахеи. У хирурга не было выбора – быллишь один вариант лечения.
Вред, нанесенный больному, был меньшим,чем предотвращенный”.ВэтойсвязипатологоанатомапредставляетсяинтереснойточказренияС.А. Гешелина (1983, с.10-11), рассматривающегогруппу пациентов 5-ой степени операционного риска, “предоперационноесостояниекоторыхнастолькотяжело,чтоможнопредполагатьнаступление смертельного исхода в течение 24 ч даже без воздействияфакторов хирургической агрессии”. Он перечисляет виды экстренныхопераций,выполняемымэтимнеобходимости“подекомпрессивнаятрепанациябольнымжизненнымчерепа,вситуациипоказаниям:крайнейтрахеостомия,ламинэктомия,перевязкакровеносного сосуда при профузном кровотечении, лапаротомия или44торакотомияприповрежденииоргановживотаилигруди,медиастинотомия, <лампасные разрезы> или ампутация при газовойинфекции”.
По мнению С.А. Гешелина,летальностиследуетисключить“из расчёта послеоперационнойсмертьпослеэксплоративныхлапаротомий и операций, выполненных по жизненным показаниям(трахеостомии, декомпрессивной трепанации черепа, энтеростомии), еслилетальные исходы не связаны с техническими или тактическими ошибкамихирургаилисобственнопослеоперационнымиосложнениями”(С.А. Гешелин 1983, с. 10-11). Мнение отечественного автора нашлоподтверждение в последнем (2017) североамериканском руководстве,посвященным клиническим проблемам, которые могут возникнуть впериоперационномпериоде.Внемподчеркиваетсяневозможностьпроспективного прогнозирования операций “у пациентов сожидаемымнаступлениемлетальногоисходаприневыполнениихирургического вмешательства”, относящихся к V-му классу физическогосостояния пациентов Американского общества анестезиологов (2014 г.)(цит.
по Анестезиологическое консультирование… 2017, с. 62).Приводим также третий клинический пример, характеризующийситуацию крайней необходимости - В силу сложившихся обстоятельств(когда каботажное судно находится на расстоянии пяти суток плавания доближайшего порта) судовой врач при невозможности аппендэктомиивынужден в течение этого времени проводить консервативное лечениеострого деструктивного аппендицита. Из-за несвоевременно выполненнойоперации вредбольному, несомненно, причинен (чаще отмечаютсязначительных размероваппендикулярные инфильтраты, абсцессыиместный диффузный перитонит), но он меньше, чем при отсутствиикакого-либо консервативного лечения.Считаем необходимым обратить внимание врачей еще на один типситуации, отмечаемой в хирургии – ситуацию полной неопределенности.45Она возникает в том случае, когда “вероятность того или иного событияопределить нельзя”.
Возможныеварианты “снятия” неопределенноститрудно учесть. При этом действия медиков четко не прогнозируются. Вэтом случае речь идет не о клинической (плановой, экстренной), а обэкспериментальной хирургии.Итак, ситуация риска подразумевает деятельность хирурга вусловияхвозможностивыбора(“оперировать–неоперировать”,“детально обследовать до операции – оперировать после минимальногообследования”, “оперировать через несколько суток после госпитализации– отложить операцию на определенный срок” и т.д.) – это характерно дляплановой хирургии.
В этом случае выбор хирургомоптимальныхальтернатив лечения будет называться риском. В том случае, когда врач неможет отказаться от операции, потому что такой отказ означаетбезусловную смерть больного - налицо ситуация крайней необходимости.В подобных ситуациях о риске говорить неправомерно. Здесь, впринудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга ируководят им. Обязанность врача в этой ситуации состоит лишь вуменьшении вреда, который будет нанесен больному без лечения – именноэто и есть экстренная хирургия. Говоря о невозможности прогнозированияв экстреннойхирургии, предсказания исходов экстренных операций,следует отметить, что в ситуации крайней необходимостипрактическиневозможно учесть все факторы, влияющие на исход вмешательства.Можно утверждать, что решение проблемы прогнозирования иоперационного риска возможно при использовании междисциплинарногоподхода с привлечением философии, математики, статистики.46§2.
Критерии операционного риска в научной литературеИмеющаяся научная литература дает возможность рассмотреть вкачестве критериев операционного риска следующие 43 прогностическихфактора.I фактор: возраст старше 65 летОтмечаемые у пациентов пожилого и старческого возраста“большеечислоосложнений,болеепродолжительныесрокигоспитализации и высокая частота необходимости помещения их вучрежденияспециализированногоуходапослехирургическихвмешательств” (цит. по Анестезиологическое консультирование… 2017,с.355) позволяет ряду авторов рассматривать “возраст старше 65 лет” вкачестве возможного критерия операционного риска.
Данные литературысвидетельствуют о том, что пожилой и старческий возраст (65 лет истарше) вряд ли является случайным рубежом для человека вообще и дляхирургического больного в частности. Ведь демографическая статистикасвидетельствует о том, что именно на 60 лет приходится второй пик(первый - на 10 лет) внезапных смертей. Ведь именно к этому возрастномурубежу (60 - 65 лет) накапливается подчас целый комплекс серьезныхконкурирующих заболеваний (например, ИБС или перенесенный инфарктмиокарда, сокращающие продолжительность жизни в среднем на 5-8 лет,гипертоническая болезнь, уменьшающая срок жизнихроническиенеспецифическиезаболеваниялегких,на 7 лет,отбирающиеубольного 5-10 лет жизни).Что касается характера течения основного (хирургического)заболевания у пожилых и старых больных, то у них за счет длительногоанамнеза часты случаи осложненных форм болезни. Так, большинство(89%) пожилых онкологических больных обращаются за помощью уже в47III – IVA стадии онкологического заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
