Диссертация (1139670), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Дьяченкопредложили5-ти степенную классификациюхирургического риска(1975, с.79). “Минимальный риск” (I степень риска)имеютоперации у лиц молодого возраста (аппендэктомия,обработкаран,остеопластика,летальностью – 0,8 ±0,5. ” Умереннымсопровождаютсясопутствующейи В.В.Галкин“малыегрыжесечение,металлоостесинтез)риском”(II степень риска)“те же операции у больных 60-70 лет илипатологиейсс(кровопотеря до 1000 мл, местныйперитонит), а также плановые холецистэктомии, типичные резекциижелудка и кишечника с летальностью 4± 2,7. ”Выраженный риск”(IIIстепеньриска)свойствен“большимплановымоперациям(гастрэктомия, резекция и пластика пищевода, экстирпация прямойкишки), экстренным операциям у больных преклонного возраста,выполняемых с кровопотерей до 1500 мл, при некоррегируемых диабете,желтухе, тиреотоксикозе с летальностью 10 ± 3,3”.операционногорискаП.К.
Дьяченко и В.В.(“значительныйГалкина,риск”)поIV–ойстепеньюпредставлениямобозначены “любые операции у лицстарше 80 лет, а также у молодых больных после перенесенного инфаркта26миокарда, шока, кровопотери свыше 1500 мл, при наличии разлитогоперитонита, непроходимости с интоксикацией, недостаточностью печени ипочек.Политравмы.Экстренные релапаротомии и торакотомии”.“Максимальный риск” (V степень риска) – уопераций “отчаяния у лиц,находящихся в терминальном состоянии (профузные кровотечения,политравмы, проникающие ранения сердца, тяжёлый шок, интоксикацияна почве кишечной непроходимости, разлитого перитонита, сепсис)”(1975, с.
79).Кромепредложенныхпоказателей тяжести шока,П.К. Дьяченко и В.В. Галкин ввели дополнительную градацию степенейриска у больных, находящихся в шоковом состоянии. При этом ониориентировались1000-1500 мл),на величину кровопотери (до 500 мл, 500-1000 мл,функцию почек и на частоту возможных осложнений(“печеночная и почечная блокада”)при типично встречающихсяповреждениях внутренних органов.Ю.Т.Коморовский (1976, с.117) предложил следующие степенириска операций (РО):“небольшой”, ”умеренный”, “ выраженный”,“большой”, “чрезвычайный”.
Автор устанавливает“чрезвычайнуюстепень РО” на основании следующих критериев: ”1) клинический возрастстарше 91 года; 2) острая осложнённая хирургическая патология всочетаниисострымилихроническимидекомпенсированнымисопутствующими заболеваниями; 3) предшествующее претерминальноесостояние;4)экстренные,безотлагательныежизнеспасительныеоперативные вмешательства; 5) операции на сердце, головном мозге,крупныхсосудах,пищеводе”.ПозжеЮ.Т.КоморовскийиИ. Я. Дзюбановский (1980, с.13 - 14) посетуют на отсутствие в литературе”единого мнения по вопросам терминологии и классификации РО и егофакторов”,начастоеупотреблениесинонимов“<операционныйриск>,<общий операционный риск>,<хирургический риск> с разделениемпоследнего на<неизбежный > и <неоправданный>”.
Авторы поясняют:27“оправданный риск” – это объективная категория, которую характеризуютзакономерные мероприятия, основанные на формализованной оценкеосновных факторов РОНеоправданныйвсопоставлениис риском заболевания.РО – это действие наудачу, в надежде на счастливыйисход, без надлежащего учёта основных факторов риска и без соблюденияопределённых правил предосторожности”. Они пишут: ”оправданный РО,вытекающий из необходимости сохранения жизни или устранения угрозыдля жизни больного,– ненаказуем, независимо от исходов лечения.Неоправданный РО – одна из разновидностей тактических ошибок – принарушении врачебного долга и неблагоприятном исходе вмешательстваможно отнести к категории наказуемых врачебных ошибок.”Ю.Т.Коморовский ивыделяютосновные,И.Я.Дзюбановский в работе 1980 годадополнительныеислучайныефакторыРО.К основным факторам они относят “комплекс обстоятельств, вытекающихиз внутренних существенных связей, характеризующих особенностибольного, заболевания и самого оперативного вмешательства, то, чтообусловлено сущностью патологического процесса и операции и в силуэтогоснеизбежностьюнаступаетилидолжнонаступить”.Под дополнительными факторами РО они понимают “несовершенствосовременной медицинской науки и техники, опасность анестезии,квалификациюхирурга,анестезиолога,другоговрачебноговспомогательного медицинского персонала, материальное обеспечениехирургического стационара и операционной необходимой аппаратурой,инструментарием и медикаментами,уровень клинико-лабораторногообследования и качество послеоперационного ухода,психологическийклимат врачебного коллектива и пр.”Этиавторынедополнительные факторынастаиваютнариска операциинеобходимостиподвергать”формализованной оценкериска… однако их надлежащий учёт и коррекция, несомненно, могут28оказать существенное влияние на результаты оперативного лечения”.Ю.Т.Коморовский и И.Я.Дзюбановский ввели в обиход новое понятие“общий риск операции (ОРО)”, являющийся совокупностью основных идополнительных факторов риска операции (1980, с.14).
Были“случайные факторы РО”,ставшиеописаныпроявлением “непредвиденныхдиагностических, тактических и технических ошибок, а также несчастныхслучаев, когда правильно применённые правила медицины объективнооказываются неправильными, ошибочными”. Указывалось: “Возникая понезависящему от кого-либо стечению обстоятельств, случайные факторывытекают не из сущности РО, а из его побочных связей и отношений.
Ониявляютсядлянеобязательным.негочемПри–этомтонетипичным,заранееа,следовательно,предвидетьнеблагоприятныепоследствия случайных факторов РО невозможно, налицо ненаказуемаяслучайность. Совокупность последствий всех факторов РО и составляетобщийхирургическийриск(ОХР)”Дзюбановский И.Я.1980, с. 14). О значимости(КоморовскийЮ.Т.,фактора “возраст” этиавторы пишут: “при оценке РО возрастной фактор либо не учитываютвовсе,либоиспользуютлишьхронологический(календарный,астрономический, метрический, паспортный) возраст с колебаниямиуровня отсчёта от 51 до 61 года….однако, этот возраст, как известно, неотражает истинного состояния организма и не всегда адекватен степениРО” (там же).В литературе подчёркивается,чтонередко “календарный”возраст больного не соответствует “биологическому” (функциональному)(Шабанов А.Н., Ериванцев Н.А.
1966,с. 90).Ю. Т. Коморовский ииспользовать“предложеннаяВидимо поэтомуИ. Я. Дзюбановский (1980, с.11)предложиликлинический (нозологический) возраст, считая, чтометодика формализованной оценки РО положительновлияет на общий уровень дооперационного обследования и подготовки29основныхжизнеобеспечивающихцелесообразныйвыборметодасистеморганизма,операцииинаиболееобезболивания”.Ю.Т.Коморовский и И.Я.Дзюбановский (1980, с.12) также используютклассификациюсеми возрастающих степеней риска хирургическихзаболеваний: “1)благоприятнымхроническиепрогнозомнеосложнённые(атерома,гигрома,заболеваниягеморройиспр.);2) хронические неосложнённые заболевания с неопределённым прогнозом(доброкачественныеобразования,хроническийаппендицит,грыжапередней брюшной стенки и пр.); 3) острые неосложнённые заболевания свероятностно плохим прогнозом (острый аппендицит, холецистит, мастити пр.); 4) хронические осложнённые заболевания с вероятностно плохимпрогнозом (пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки,язвенный пилоростеноз, холецистохоледохолитиаз и пр.);5) острыеосложнённые заболевания с безусловно плохим прогнозом (острыйдеструктивный аппендицит, перфоративная язва желудка, ущемлённыегрыжи и пр.); 6) злокачественные новообразования; 7) крайне тяжёлыесостояния, подлежащие предварительной интенсивной терапии”.Исходя из значимости прогностического операционного фактора“травматичность операции”, Ю.
Т. Коморовский и И. Я. Дзюбановский(1980, с. 12) проанализировали ряд хирургических вмешательств с точкизрения их продолжительности с последующим их условным делением.К “небольшим”операциямгрыжесечение, геморроидэктомия.ваготомиясдренирующимибылиотнесеныК разделужелудокаппендэктомия,“средних” операций операциями,перфоративной язвы желудка, холецистэктомия.ушиваниеРезекция желудка,холецистэктомия с холедоходуоденоанастомозом, струмэктомия притиреотоксическом зобе сформировали графу“больших операций”.К “расширенным” операциям отнесли гастрэктомию, операции на сердцеи крупных сосудах, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.30Авторы подчёркивали, что “без объективного учёта степени рисказаболевания и операции, которому подвергаются оперированные больные,уже нельзя давать объективную сравнительную оценку основныхпоказателей работы хирургических стационаров и отдельных хирургов,итемболееанализапослеоперационныхосложненийиуровнялетальности” (1980, с.12).Среди факторов, определяющих операционно-анестезиологическийриск (ОАР) В.
М. Балагин и др.(1987,с. 70) выделяет 2 группы: “К первойотносят показатели, которые оценивают в предоперационном периоде:возраст,тяжестьсостояниябольного,предполагаемыйобъёмитравматичность операции. Ко второй – показатели, анализируемыевпроцессе анестезии и оперативного вмешательства: анатомическиеособенностибольного,переносимостьлекарственныхпрепаратов,величину кровопотери, утомляемость и психологическую совместимостьчленов хирургической и анестезиологических бригад” (1987, с.70).Указанные авторы выделили 5 степеней ОАР, общих для плановых иургентных больных, каждой из которой соответствует определённая суммабалов. 1-я степень (“незначительный риск” – 3 балла), 2-я ст.(“умеренный”– 4-5 баллов), 3-я ст.(“средний” – 6-7), 4-я ст.(“значительный” – 8-10), 5-я ст. (“чрезвычайный” – свыше 10). Ониобозначают дополнительным баллом экстренную операцию и наличие упациента сопутствующих заболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
