Диссертация (1139670), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Также добавляют ещё один балл“ вслучае проведения анестезии в рентгеновском,кабинетах,перевязочных,вэндоскопическихамбулаторныхилидругихмалоприспособленных условиях; при операциях на голове, шее, травмелица,затрудняющихпроведениеанестезии”.В.М.Балагини др. (1987, с.71) показали, что “частота осложнений и летальность прямозависят от степени риска, что свидетельствует о необходимостиприменениявсегокомплексаинтенсивнойтерапиивходе31предоперационной подготовки и операции у больных с 3-й и 5-й степеньюОАР”.А.А.Сигаев и др.
подчёркивают, что “основными причинамипослеоперационныхосложненийявляютсяфакторыриска(ФР)оперативного вмешательства. Однако до настоящего времени вопросызначимости ФР в исходе оперативного лечения освещены в литературенедостаточно: нет общепринятого подхода к понятию <фактор риска>, несуществует единого мнения о значимости того или иного ФР оперативноговмешательства, нет единой классификации ФР”(1996, с.113).
Занимаясьпрогнозированием послеоперационных осложнений вангиохирургии,указанные авторы выделили две группы таковых. К специфичнымосложнениям,которыемогутбытьпрогнозируемы,ониотнесли“1) послеоперационные кардиальные (ПКО) – острый инфаркт миокарда,остраясердечно - сосудистая недостаточность; 2) послеоперационныетромботические осложнения (ПТО)оперированного сегмента”.– тромбоз трансплантата илиВ группефакторов риска осложненийоперативных вмешательств и инвазивных исследований авторы выделили“реальные (абсолютные): табакокурение, сопутствующие заболевания,оперативные вмешательства в анамнезе”.
Вторую группу факторов рискасоставили “условные(непрерывно изменяющиеся величины): возраст,стадия и длительность заболевания – т.е. показатели, которые становятсясобственно ФР только при достижении определённых значений и приопределённых сочетаниях.”“комбинацииА.А. Сигаев и др. подчёркивают, чтореальных ФР представляют гораздо большую угрозуосложнений послеоперационного периода, чем наличие одного ФР, и чточастота послеоперационных осложнений не определяется алгебраическойсуммой ФР в случае их комбинаций” (1996, с.115).Отметим, однако, что индивидуальный операционный прогноз сталвозможен лишь после математизации хирургии, позволившей выявлять32взаимосвязь между исходнымсостояниембольного перед операцией,характером проведенного хирургического вмешательства и состояниемпациента в послеоперационном периодеНапример, в работеопределялиА.
И. Темникова и В. Б. Родниковского (1988),прогностическуюпризнаков,(Коц А. П. и др. 1985, с.24).значимость (математическая оценка)характеризующихсостояниебольного,особенностиоперативного вмешательства и течение послеоперационного периода.Положительная алгебраическая сумма значимостей всехобозначалаблагоприятныйпрогноз, тогдапризнаков“предоперационнуюподготовку не затягивали (объём операции выбирали по техническимусловиям)”. Отрицательныйзнаксуммысвидетельствовал “оповышенном риске послеоперационных осложнений.
При значительномоперационном риске целенаправленно корригировалите показатели,которые его обусловили. В случае достижения благоприятного прогнозаметод операции выбирали по техническим условиям. Если же суммаоставалась отрицательной, хирурги и анестезиологи заранее готовились кнеобходимостиинтенсивнойтерапии,поройсразупланироваласьпаллиативная операция или радикальная, но по возможности меньшегообъёма. После операции величину операционного риска подсчитывалиежедневно и дифференцированно корригировали те показатели, которыеухудшалипрогноз”(1988,обусловленномфакторами,А.И.Темниковис.17).ПрикоррекцияВ.Б.Родниковскийнеблагоприятномкоторыхбылапрогнозе,невозможна,рекомендовалибольнымсимптоматическую терапию. Они подчёркивали, что индивидуальноеколичественное определение степени операционного риска сыграло непоследнюю роль в улучшении исходов больных в онкопроктологии – так,“получениенеблагоприятногорезультатапрогнозированиядолжнослужить для врача дополнительным сигналом о необходимости особоговнимания к больному”(1988, с.18).33Чадаев А.П.
и др. (1988, с.14) определяют хирургический рисккак “вероятность развития в послеоперационном периоде осложнений,включая летальный исход, обусловленных как основным заболеванием, поповоду которого предстоит операция, так и сопутствующей патологией. Вконечном итоге хирургический риск позволяет характеризовать больного,травматичность предполагаемого оперативного вмешательства, судить овозможных осложнениях и прогнозе заболевания, определить объём идлительностьпредоперационнойподготовки,выбратьоптимальнуюхирургическую тактику (Долина О.А. 1975; Акулиничева А.И. 1982;Бунатян А.А. и др., 1984; Wassner еtall. 1976)”. В работе подчеркивается,что “общепризнанной и доступной для повседневного клиническогоприменения классификации хирургического риска нет, как нет конкретныхсведений о возможности объективного предвидения до операциипослеоперационных осложнений.
Отсутствует и единая точка зрения на то,какой комплекс обследования больных до операции необходим идостаточен для прогнозирования. Распространённая в западных странахсреди хирургов и анестезиологовамериканскаяклассификацияфизического статуса пациентов….так же как и наиболее принятая в нашейстране классификация операционного риска в соответствии с физическимсостоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства…приопределении степени операционно - анестезиологического риска у лицпожилого и старческого возраста допускают значительный субъективизмвтрактовке<умеренных>,<серьёзных>,<тяжелых>и<резких>расстройств жизнедеятельности больного“ (Чадаев А.П.
и др.1988,с.14).Важные дополнения вносит юрист В.А. Глушков – “Врачебныйриск можно определить как правомерное использование для спасенияжизни,сохранения здоровья больного лечебных или диагностическихметодов, не применяемыхв обычных условиях ввиду определённойопасности, если положительный результат недостижим общепринятыми,34провереннымисредствами.Припренебрежениемедицинскимправомерномработникомврачебномвозможнымирискевреднымипоследствиями для больного является единственным выходом изсложившейся клинической ситуации” (1988,с. 49).Далее он пишет:“Критериями правомерности врачебного риска являются: а) научноеобоснование методов диагностики, лечения, профилактики, применениялекарственных средств; б) цель, ради которой применялся рискованныйметод лечения или диагностики, должная оправдывать опасность,грозящую жизни или здоровью больного;в) возможность вредныхпоследствий для жизни или здоровья больного должная быть вероятной, ане заведомой; г) согласие больного или его законных представителей(естественно, при возможности получения такового) на применениерискованного метода лечения и возможный неблагоприятный результат”.В.
А. Глушков выделяет “несколько разновидностей врачебного риска.Наиболее частым является врачебный риск при использовании средств илиметодов, имеющихся в медицинской практике, в целях предотвращениявреда для здоровья или жизни больного. Другая разновидность врачебногориска – медицинский эксперимент. Степень риска опасных последствийпри проведении эксперимента обычно довольно высока, что объясняетсясложностью предсказания возможных вредных последствий, в том числе иотдалённых” (1988, с.49).В. А. Глушковпишет:”любому видумедицинской практики присущ риск, хирургической - наиболее часто.
Пообразному выражениюЕ. М. Тареева,<врачу необходимо уметьскользить по лезвию риска>, соблюдая принцип хорошо рассчитанногориска” (1988, с.49).Таким образом, обычно риск врачи стремятся избежатьриска, либо свести его к минимуму.В настоящее время распространена оценка операционного риска вбаллах и/или с помощью оценочных выражений типа ”высокая степеньриска”,“особо высокая степень риска”,“минимальный риск”,35“высокийриск”.Так,прибольшихипредельнобольшихрезекциях печени операционно-анестезиологических риск оценивается спомощьюэмпирическиразработаннойшестистепеннойНапример, риск левосторонней гемигепатэктомии(“наличие риска”),правостороннейшкалы.равняется 1 баллугемигепатэктомии – 3 (“высокаястепень риска”), расширенной правосторонней гемигепатэктомии – 4(“особовысокийгемигепатэктомии–риск”),5расширенной(“экстраординарнаялевостороннейситуациясособовысоким риском”). Авторы указывают ещё и на ситуацию, оцениваемую6 баллами – “фактор риска, конкурирующий спротивопоказанием коперации“ (Сухоруков В.П.
и др. 1989). Авторы подчёркивают, что“особенно велико значение разработанной методики определения ОАР прибольших и предельно больших резекциях печени для научной разработкиклиническихданных,мероприятий.Так,приоценкевеличиныэффективностиОАРобъективнотерапевтическиххарактеризуютсопоставимость групп оперированных больных при анализе результатовлечения, т.е. более эффективной терапия может быть признана лишь вслучаях, когда ОАР в группе больных с новой терапией равен или большеОАР в группе больных с ранее проводимой терапией”.
Авторы последнего(2017 г.) руководства по стратификации операционного риска вместоуказания величины риска в процентах рекомендуют использовать менееточные формулировки, например: а) “у пациента…. повышен рисквозникновениясердечно-сосудистых(неврологических,легочныхосложнений)”; или б) ”есть риск развития послеоперационного делириявследствие….”. В цитируемой книге в ходе суммарной оценки рискапредлагается сформулировать ответы на следующие вопросы: а) “являетсяли риск предстоящей операции приемлемым?”; б) “превосходит ли пользаот хирургического вмешательства возможные риски?”.
В ходе обсужденияс пациентом степени риска авторы руководства рекомендуют воздержаться“от точной процентной оценки риска… указание о том, что у пациента36присутствует низкий, умеренный или высокий риск кардиальныхосложнений является более практичным(и верным)” (цит. поАнестезиологическое консультирование… 2017, с.37-38, 66).Впереводноманглоязычномучебнике“Хирургия”Национальноймедицинскойсерии США операционный риск обозначаетсякак“совокупностьфакторов,влияющихнаисходоперативноговмешательства.
К таким факторам относят общее состояние больного,течениезаболевания,определяющего показания к хирургическомувмешательству; наличие осложнений, сопутствующие заболевания илюбое возможноехирургическогоизменениесостояниябольного вследствиевмешательства” (Хирургия 1997,с.105). В учебникеотмечено: ”Разумно обоснованный риск, операции по жизненнымпоказаниям – неизбежная составляющая хирургии” (Хирургия 1997,с.124).В работе С. Я.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
