Диссертация (1139670), страница 3
Текст из файла (страница 3)
благоприятный прогноз (ПЛ = 0÷5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0);1Примечание: y – прогнозируемый летальный исход плановой операции; X1 – мужской пол; X2 – вторая,Rh-положительная группа крови; X3 – табакокурение; X4 – лекарственная аллергия; X5 – более одногочревосечения в анамнезе; X6 – торакотомия в анамнезе; X7 – злокачественное заболевание в качествеосновного; X8 – длительность злокачественного заболевания более 1 года; X9 – ожирение IIIст; X10 –дыхательная недостаточность III ст. на фоне ХОБЛ; X11 – стенокардия III ФК; X12 – фракция сердечноговыброса менее 49%; X13 – гипертоническая болезнь IIст.;X14 – хр.
почечная недостаточность; X15 – хр.печеночная недостаточность; X16 – травматичность вмешательства + 0,355 – свободный член уравнениярегрессии.2Примечание: ПЛ – прогнозируемая летальность, СРЛ – средняя реальная летальность, МРЛ –максимальная реальная летальность.14II.относительноблагоприятныйпрогноз(ПЛ=5,1÷20,0%,СРЛ = 4,5%, МРЛ=7,1%);III. условно благоприятныйпрогноз (ПЛ = 20,1÷ 32,9%,СРЛ = 15,5%, МРЛ= 18,1%);IV. прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе(ПЛ = 33,0÷ 50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ =64%);неблагоприятный прогноз (ПЛ 50,1÷ 88,1%, СРЛ = 81%,V.МРЛ=100%).Принятие решенияхирургическихо возможностивмешательстввыполненияосуществляютсяплановыхнаосновании:а) собственного опыта (субьективно); б) с использованием статистическихданных (обьективно); в) одновременно как на основании собственногоопыта, так и с помощью математического аппарата.
При этомопределяющимифакторамипринятияоптимальных,наиболеесоответствующих, “технологически” грамотных, с высоким качествомрешений являются индивидуальные качества, опыт, знание предметаи уровень профессиональной подготовки врача.Личный вклад автораАвтором осуществлены все этапы исследования: выбор проблемыи определения темы, анализ источников отечественной и зарубежнойлитературы,созданиепостановка цели и задач, их клиническаябазыданныхнабумажныхиэлектронныхреализация,носителях,статистическая обработка и анализ материала, формулировка выводов ипрактических рекомендаций.
Результаты исследования отражены внаписанных лично автором монографиях, статьях, тезисах.15Материал и методы исследованияИсследование проводилось на базе Факультетской хирургическойклиники им Н.Н. Бурденко Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.Материалом исследованияпослужили 672 историй болезнейпациентов (503 – ретроспективная группа, 169 больных - проспективная)с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органовбрюшной и грудной полости, в том числе истории болезни пациентовс тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностейи варикозной болезнью.МетодыисследованияПривлечениемеждисциплирнарногоподхода исследовании для решения поставленных задач позволилоисследовать сущность такого сложного и неоднозначного явления какоперационный риск с помощьютеоретических(аксиоматический,гипотетический, формализация, абстрагирование, обобщение, восхождениеотабстрактногокисследования.
Быликонкретному,использованысистемныйанализ)методовтакие общенаучные методы каканализ, синтез, индукция, дедукция, наблюдение, описание, измерение,сравнение.Материал был подвергнут исследованию статистическимиметодами – в частности, факторного анализа, кластерного анализа, анализакорреляционного и многомерного регрессионного анализа.ВнедрениеРезультаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс ипедагогическуюпрактику кафедрыфакультетскойхирургии№1лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М.Сеченова(Сеченовский Университет). Результаты работы внедрены и используютсяв учебно-методической работе со студентами IV и VI курсов.16Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру специальности 14.01.17 –хирургия, а также области исследования согласно п. 2. Разработка иусовершенствованиеметодовдиагностикиипредупрежденияхирургических заболеваний.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 2 монографии (6,5 и 21, 5 усл.печ. л.), глава в коллективном руководстве, 39 печатных работы, в томчисле 10в журналах, входящих в “Перечень ведущих рецензируемыхнаучных журналов и изданий”, рекомендованных ВАК для докторскихдиссертаций, 9 в материалах зарубежных конференций.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, 3 глав, в которых представленыобзорлитературы, материал иметодыисследования, результатыисследования и обсуждение результатов исследования, а также выводов,практических рекомендаций, библиографии и приложений.Диссертация написана на русском языке в объемемашинописи, иллюстрированаБиблиографический29 таблицами и 10указатель(116 отечественных и 74 зарубежных).содержит190324 страницрисунками.источников17Глава I.
Проблема операционного риска в научной литературе§1. Теоретические основы исследования операционного риска вплановой хирургии (история и современность)С древних времен люди стремились предугадать свою судьбу, своебудущее, продолжительность своей жизни. Как представляется, именноврачи из-за существовавшей реальной опасности для здоровья и жизнисвоихпациентоводнипрогнозированиемизпервыхс целью изучениябыливынужденызаниматьсявозможных течения и исходовзаболевания.
Так, врачи древней Греции впервые использовали термин“прогноз” (от греч. prόgnōsis - предвидение, предсказание, знание наперед,предузнавание) с целью предсказания изменений или исхода заболевания.И лишь значительно позже предвидение стали использовать и в иныхсферах человеческой деятельности -осуществлялось предсказаниелюбого события, какого-либо явления в будущем. Прогностика древнихгреков (в отличие от предсказаний оракулов и пифий), не отделяясь отраспознавания болезни и носяинтуитивно -эмпирический характер(основанный на установлении аналогий между двумя событиями),ставила задачу распознатьстремилась выявитьэтиологиюи патогенезотдельные симптомынезаболевания, аи синдромы- понятие“диагностика” как таковое появилось позже.
Взгляды античных врачейна возникновение, развитие и исходы болезни различались, что обусловиловозникновение двух школ - книдской и косской. Врачи книдской школыдля констатации состояния больного производилисистематизациюиндивидуальных проявлений болезни. Представители школы косской,считаяпрогностикуединственновозможнымстилемврачебногомышления, пошли более сложным путём рассуждения, чем простоконстатация настоящего состояния организма, положив в основу своей18врачебной деятельностиопределение прогноза заболевания (цит. поШевченко Ю.Л. и др.1998, с.15).Античные врачи, используя по существуумозаключения, устанавливалидедуктивный методпричинно-следственныесвязи междусостоянием больного и исходом его заболевания - логическая основапрогнозазаключаласьввыявленииизмножествафакторов,характеризующих состояние пациента до и после симптоматическойтерапии, наиболее значимых.
В тот период такой терапевтическийприём был более эффективным вследствие того, что, основываясь напредвидении, врачи моглилечить больных с учётом воздействия наорганизм значимых прогностических факторов. Гиппократ (460-377 гг. дон.э.) (косская школа) в своих произведениях (“Prognosticon”, “Клятва”,“Закон”, “О враче”, “О благоприятном поведении ”) хвалил того врача,который достигает “вывода из явлений методическим путём”, отмечая,что: “наилучшим из врачей мне кажется тот, который обладает даромпредвидения”.
Он писал: “Врач-философ равен богу” (Гиппократ, 1936).Детальный анализ медицинских текстов V-IV веков до н. э. (в частности,текста под названием “Гиппократов корпус”, одним из авторов которыхбыл Гиппократ)свидетельствуетотом,что“изэмпирическогоискусства, связанного с культом бога Асклепия, греческая медицинапревратилась в V в. в систематизированную науку. Подобно Геродоту,который объединил разрозненные сведения хронистов, Гиппократ впервыеобъединил все уже накопленные врачами сведения в одну общую картинуи от простого описания болезней по их протеканию перешел к выяснениюих причин и способов лечения“ (Миллер Т.А.
1983, с. 382). Медицина вовремяГиппократаперестала“объяснятьболезнивмешательствомбожества” - “она устанавливала зависимость человека от мира природы иискала естественные причины его здоровья и заболеваний“ (Миллер Т.А.1983, с. 382).19Позже (через несколько столетий после смерти Гиппократа) валександрийской медицинской школе стали применяться три разделапознания больного: “анамнез” (установление прошлого),“диагноз”(оценка состояния больного с учетом признаков заболевания) и “прогноз”(цит. по Шевченко Ю.Л. и др. 1998, 9). Именно античнаязанимаясьпредвидением,гораздо позже(исторический,сталародоначальницейполитический,культурологический и т.д.). Уделяя большоепрогнозу,прогностики, чтовызвало к жизни множество другихвоенный,медицина,прогнозовэкономический,значениемедицинскомуАбу Али ибн Сина (латин.
Авиценна) в “Каноне врачебнойнауки” (1030 г.) подчёркивал клиническую целесообразность выделенияближайшего и отдалённого прогнозов, “каждый из которых характеризуетвременныепараметрыпредвиденияиндивидуальныхтечения заболевания у конкретного больного”особенностей(БарановскийА.Ю.2010, с.17).В течение XIX-XX веков врачи постоянно подчеркивализначениепрогноза для успешной врачебной деятельности.
Так,французский клиницист А. Труссо писал: «Если бы я знал течение и путь,по которому пойдет каждая болезнь, то я бы знал половину всеймедицины» (цит. по Недоступу А.В. 1987, с.242). Канадец У. Ослер вообщехарактеризует медицину “как науку неопределённости и искусствовероятности”.Корифеиотечественноймедициныотмечаличрезвычайную сложность прогнозирования в медицинской практике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
