Диссертация (1139670), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При этом осложненноетечение опухолевого процесса (анемия, перифокальное воспаление,кровотечение из распадающейся опухоли, кишечная непроходимость)наблюдают у них в момент первичного обращения за хирургическойпомощью гораздо чаще (73, 7%), чем у более молодых больных (43,7%)(Орлов В.К. 1990).Упациентов старшей возрастной группы часты запущенныеформы такого распространенного заболевания как желчнокаменнаяболезнь. Унихв 2 раза чаще, по сравнению с более молодыми,отмечается холедохолитиаз (45,2%), с большей частотой наблюдаются истриктуры дистального отдела общего желчного протока, чтотребуетвмешательств на внепеченочных желчных путях (Малиновский Н.Н.и др.1993; Медетов Т.Ж.
1991).В научной литературе указывается, что убольных холециститом в возрасте 65 лет и старше было произведено 65%всех интраоперационныххолангиографий,общего желчного протока,85% всех дренирований79% всех холедохолитотомий и 81% всехпапиллосфинктеротомий, выполненных в ходе холецистэктомий вовсехвозрастных группах (Цит. поКузнецов Н.А., 1996).Естественно, что необходимость устранения всех осложненийосновного заболевания требуетповышениеего сложностирасширения вмешательства, при этомнеизбежно сопровождается и большейхирургической травмой.
И поэтому, в интегральном показателе тяжестиоперацийугериатрическихбольныхтравматичностьоднойхолецистэктомии (ХЭ) оценивают 15 условными баллами (у.б.), ХЭ сдренированием гепатикохоледоха – 18 у.б., ХЭ с холедоходуоденостомией– в 21 у.б. Отметим, что в основе такой оценки лежит время пребываниябольного под наркозом. Так, длительность операции менее 80 миноценивают в8 у.б., увеличение(Бернштейн М.И.и др.1980).еёболее 160 мин – в 23 у.б.48Вместе с тем, как представляется по данным научной литературы, уавторов нет единого мнения о роли собственно пожилого и старческоговозраста в исходах операции.Авторы указывают на пожилой и старческий возраст в качествефактора,возможновлияющего(Бернштейн М.И.
и др.1975;наисходыплановыхоперацийТемников А.И., Родникова В.Б. 1988;Хрячков В., Совцов С. 1984; Abdelnoor M. etal.1988; Reyes A.F. etal. 1987;CohenJ.R.etal.1988;DawiskibaY.etal.1987;DjocovicJ. L.,Hedley–White J. 1979; Fan S.T. etal. 1988; Forsell G.etal. 1989; Fox M.H.etal. 1987; Goldman L.1983; Griffiths 1988; Latimer R. J. etal. 1971;Lichtor etal. 1987; Pettigrew R.A., Hill G.I.
1986; Tarhan S. etal. 1973; de RitisG. etal., 1988; Warner M.A. etal. 1984).Как показано выше на примере лечениястарых больных ЖКБ,обоснованное повышение сложности операции (например, расширениехолецистэктомии до манипуляции на внепеченочных желчных ходах) немоглонесказатьсянеобходимойнарезультатаххоледохолитотомииоперации.Так,выполнениеу пожилых и старых пациентовобуславливает повышение летальности в 3 – 4 раза (Кузнецов Н.А.1996).Опирающегося на 12 – летний опыт лечения 2703 больных ЖКБданные (BraunL. 1987) свидетельствуют о прямой зависимости междуувеличением паспортного возраста больных,степенью расширениявмешательства и неблагоприятными результатами операции: так, у лицмоложе 50 лет после однойравная 0,1%;холецистэктомии отмечалась летальность,расширение жеоперации до вмешательствнавнепеченочных желчных путях увеличивало частоту фатального исхода до0,5% (против 3 и 4,4% у больных старше 75 лет соответственно).По другой статистике,у больных старшей возрастной группыпосле одной холецистэктомии летальность равнялась 0,65%, при ХЭ в49сочетаниис холедохотомиейона составила2,6%,приХЭсбилиодигестивным соустьем – 5,3%, при ХЭ с трансдуоденальнойпапиллосфинктеропластикой – 2,2%, приХЭ с реконструктивнойоперацией на желчных путях – 8,8% (Кузнецов Н.А.1996).Вместе с тем необходимо подчеркнуть то, что, во-первых, авторыссылаются на показатели летальных исходов у пациентов старшейвозрастнойгруппыдоэндоскопическойэрылеченияэтогораспространенного заболевания.
Во вторых, нельзя игнорировать и тотфакт, что сводные сборные статистики по лечению желчнокаменнойболезни у пожилых и старых больных учитывают и результаты леченияпациентовсдеструктивнымиизменениямитребующими экстренного вмешательстванеобходимости).вжелчном(в ситуацииСледует принимать во вниманиепузыре,крайнейи особенностиреактивности у пожилых и старых больных с острыми хирургическимизаболеваниями в виде нарушения системного ответа на воспаление, равнокак быстро наступающие нарушения кровообращения воспалительноизмененногооргана вплоть до его некроза.У таких пациентоввоспалительные изменения желчного пузыря и червеобразного отростканаиболее часто приобретаютдеструктивные формы заболевания сразвитием местного диффузного перитонита.
Статистика свидетельствует,что у пациентов 65 лет и старше отмечаютсянеобычная для другихвозрастных групп частота деструктивного аппендицита (почти у половины– 48%) и наибольшая (27%) частота послеоперационных осложнений(Бычихин Н.П. - цит. по Кузнецов Н.А., 1996).У пожилых и старых больных с острым аппендицитом в 3 раза чащепо сравнению с молодыми пациентами отмечается нагноение раны (31%против 9%), что объясняется угнетением гуморального и клеточногоиммунитетавследствиевозрастнойинволюцииисопутствующихзаболеваний (Рябцев В.Г.и др.
1995). Летальность при остром аппендиците50у гериатрических больных вообще в 120 раз выше, чем у лиц моложе 60лет, - 3,6% и 0,03% соответственно (Юхтин В.И. и др. 1998); причем в этойработевыделен“деструктивныетакойизменениязначимыйфакторчервеобразногооперационногоотросткаприкакостромаппендиците у пожилых”.Вряд ли правильно объяснять высокую послеоперационнуюлетальность у пожилых и старых больных, экстренно оперированных (вситуации крайней необходимости) без должной предоперационнойподготовки (без попытки лечения тяжелых конкурирующих заболеваний)лишькалендарнымвозрастомпациентов.Ведьбольшиецифрылетальности и частоты послеоперационных осложнений у пожилых истарых больных объясняются, в первую очередь, наличием у них тяжелыхконкурирующих заболеваний.
Этим и объясняется тот факт, чтоэкстренные операции у пожилых и стариков сопровождаются в 2 – 7 разбольшей летальностью и частотой послеоперационных осложнений посравнению с результатами экстренных вмешательств у лиц моложе 60 лет,а такжеHamitс результатами плановых вмешательств (Bernard J.O.,H.F.1978;ChigotJ.P.1981;ContiA.,ToniniV.1991;Irvin G.L. etal.
1985).Другие хирурги считают, что при планировании операций упожилых и старых больных паспортный (60 лет и старше) возраст, как неопределяющийисходыоперации,можнонеучитывать(Аббасов Ф.Э.1989). В пользу этой точки зрения свидетельствует анализисходовплановыхоперацийутрех разновозрастных (до 65 лет,65 – 80 лет и старше 80) групп больных без серьёзных сопутствующихзаболеваний(Clevent H.D. etal. 1991). В работе показано отсутствиевлияния возрастного фактора на исход лечения (во всех трех группахбольных не выявлено статистически достоверной разницы в частотелетальных исходов и послеоперационных осложнений).
Авторыэто51работы подтверждают вывод о том, что в плановой хирургии могут бытьбез особых ограничений оперированы старые пациенты, не имеющиесерьёзных сопутствующих (конкурирующих) заболеваний. Что касаетсяопытных терапевтов, то они вообще не видят особых противопоказаний коперацииусердечныхастеников или нормостеников,заболеванийидостигшихне имеющих серьёзных99–летнегорубежа(Панфилов Б.К.1996).Мы согласны с авторами, считающими, что исходы операций упожилых истарыхпациентов определяютсясочетанными заболеваниями,а неконкурирующими/их паспортным возрастом.Как известно, лечение этих заболеванийможет отодвинуть плановоехирургическое вмешательство на второй план (КрыловаМедетов Т.Ж.
1991;БаймагомбетовРябцев В.Г. и др.1995;Т.П. 1991;Nishi M. etal.1988).А.К. (1989) в ходе математическойоценки факторовпрогноза вмешательств по поводу аневризм брюшной аорты у пациентовразных возрастных групп выделил значимые факторы. Это: 1) ИБС(с нарушением возбудимости миокарда и сердечной недостаточностью,перенесенным ранее ИМ);2) гипертоническая болезньIII ст.;3) дыхательная недостаточность III-IV ст. Места фактору “возраст” cрединих не нашлось.Представляетсястатуспациента,вмешательствневозможнымспрогнозироватьадекватно оценить физическийисходыплановыхоперативныхи провести полноценную предоперационную подготовкулишь на основании одного паспортного возраста без учета, например,такого фактора как “сопутствующие заболевания”.
В этой связи, основнойзадачей прогнозированияисходов плановых операций у пожилых истарых больных считаем, во-первых, выделение всех конкурирующихзаболеваний в качестве значимых и, во-вторых, определение их степенивлияния на исходы операции.52При решении вопроса о возможности плановой операции упожилых и старых больных с сопутствующей почечной патологиейнеобходимо исключить/ подтвердить имеющуюся у них хроническуюпочечную недостаточность. Известно, что у пожилых и старых больныххирургического профиля нередко имеются серьёзные заболевания почек:ангионефросклероз, в основном, атеросклеротического генеза, старческиепиелонефрит и гломерулонефрит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
