Диссертация (1139670), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Так,М. П. Кончаловский (1961) замечал: ” Несмотря на успехи современноймедицины, прогноз или знание того, как пойдёт процесс и чем онкончится, остаётся самой трудной областью медицины” (цит. поНедоступу А.В. 1987, с. 242). В.Х. Василенко подчёркивал большуюзначимость прогноза – одного “из важнейших разделов профессиональнойдеятельностиклинициста”(БарановскийА.Ю.2010,с.17).Он,20рассматривая прогнозирование “как наивысшую форму клиническогомастерства врача”,признавался: “Сознаюсь, что не могу представитьрецепт врачебного прогнозирования” (Василенко В.Х.1982).Основу прогнозирования формирует детерминизм учениеобобъективнойзакономерностифилософскоевзаимосвязиивзаимообусловленности явлений материального и духовного мира – такойсвязи явлений,определённыхв которойусловияходно явление (причина)порождаетдругоепри вполнеявление(следствие).Прогнозированию (как способности предвидения) даёт философскуюоценку И.
Кант (1966): “…в этой способности (предвидения - Н.К.)мызаинтересованы больше, чем в какой бы то ни было другой, ибо оноусловие всякой возможной деятельности и цели, осуществлению которойчеловек отдает свои силы…”. Далее он свидетельствует: “…естественныепрогностические знаки предстоящей болезни, или выздоровления, или (какfaciesHippocratica) близкой смерти суть явления, которые, будучиоснованы на продолжительном и многократном опыте, могут служитьврачу руководством в способе лечения, если усматривается связь междуними как причинами и какими-либо действиями”.Отечественнаяфилософская школа подчёркивает, что “прогноз – это не императив, а“виртуальная реальность”, т.е.
один из вариантов будущего, которыйможет в той или иной степени реализоваться или не реализоваться. Егоследует соотносить с программой, с желаемой целью, если прогнозпессимистический, предвещает “плохой результат” и даже катастрофу, тонеобходимоизбежатьегоспомощьюнаправленногоуправленияпроцессом” (Бетяев С.К. 2003, с. 3).Ю.Л.Шевченко и др. (1998,с.26) отмечают, что “прогнозделается совсем не для того, чтобы он реализовался – напротив, прогноз,как правило, никогда не реализуется. Это связано с “эффектом Эдипа”(греческий царь <Лай – Н.К>, который пытался решительными действиями21изменитьпредсказаннуюдельфийскиморакуломсудьбу)”.ДалееЮ.Л.Шевченко и др. (1998,с.26) пишет: “ прогноз, который становитсяизвестным, приводит к некоторым управленческим решениям, которые попринципу обратной связи неизбежно изменяют динамику системы, и,следовательно не дают реализоваться прогнозу...
прогноз должен бытьориентированненабезусловное предсказание,оптимальным решениям”.анасодействиеД.И. Менделеев (1947) свидетельствует, что“научные предсказания, основываясь на изучении, дают в обладаниелюдское такие уверенности, при помощи которых можно направлятьестество вещей в желаемую сторону и достигать того, что желаемое иожидаемое приближается к настоящему и невидимое к видимому”.В философском (теоретическом) аспекте прогноз определяют каквероятностное суждение о состоянии какого-либо явления в будущем,основанное на специальном научном исследовании, прогнозировании.Кроме научного прогноза (алгоритмически обоснованного предсказания)различаютпрозорливость и ясновидение (интуитивный процесс).Медицинскийпрогноз – это предвидение возникновения, характераразвития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностейпатологическихпроцессов,диагностикибольногоивозможностейлечебного воздействия.
Другими словами, прогноз – это опережающееотображение действительности в сознании человека (Василенко В.Х.1982).Прогнозосуществляетсяна:1)жизнь (не угрожает лизаболевание жизни больного, не смертельна ли болезнь? –quoadvitam);prognosis2) выздоровление (полностью ли выздоровеет больной? –prognosis quoadsanationem);3) длительность жизни (как долго он будетжить? – prognosis quoadlongitudinem vitae); 4)течение болезни (какбудет протекать болезнь в первое время и в дальнейшем? – prognosisquoaddecursum morbi); 5)восстановление функций – prognosis22quoadfunctionem; 6) эффективность лечения - prognosis quoadtherapia).Применительно к индивидуальной судьбе больного прогноз может бытьхорошим, сомнительным, плохим, оченьплохим и предвещающим смерть(prognosis bona, dubia, mala, pessima, lethalis) (цит.
по Шевченко Ю.Л. идр.1998, с.28-29).В основе ошибок прогнозирования всегда лежат: неправильныйдиагноз, незнание болезни, неполное обследование больного, недостаточноумелое разграничение явлений повреждения организма от процессовреакции на повреждения и компенсации, незнание симптомов и общегосостояния, недостатки логического мышления и проверки решения(Василенко В.Х. 1982).
Л. Ластед (1971,с.9) свидетельствует: “…мы незнаем всех заболеваний, которые дают одни и те же сходные признаки исимптомы. Если бы мы их знали, то можно было проследить процесс отпричины заболевания до его проявления, выраженного в симптомах ипризнаках. Эта неопределённость связей между признаками, симптомамии заболеваниями придаёт медицинской диагностике вероятностныйхарактер”. А. В.
Недоступ пишет: ” К этому, вероятно, следует добавитьи непредсказуемые изменения во внешних обстоятельствах (как и в самоморганизме), могущие коренным образом повлиять на течение заболеваниеи его исход. Не приходится удивляться тому, что до последнего времени вмедицине используется эмпирический метод прогноза. Со временемнакопление знаний о патогенезе заболевания уменьшило долю эмпирики вмедицинском прогнозировании. И всё же подлинно научный методпрогнозирования,основанныйнаиспользованиивероятностно–статистического подхода, стал применяться совсем недавно. Такимобразом, к настоящему моменту можно говорить о двояком употреблениитермина ‘прогноз’ в клинической медицине: с одной стороны, втрадиционном его понимании, отражающем эмпирический подход кпредсказанию течения болезни и его исхода, а с другой – в новом23значении,основанномнаопределениипрогнозаспомощьюматематических методов.
Несмотря на то, что понятие прогноза всегдасопутствует размышлениям клинициста и встречается во всех клиническихтрудах (см. например, клинические лекции Г.А.Захарьина, С.П.Боткина,М. П. Кончаловского), исследований, посвящённых методологии прогноза,чрезвычайно мало” (А. В. Недоступ 1987, с. 243).С античных времен медицинское предсказаниеинтуитивно междудвумяэмпирического (основанного на установлении аналогийсобытиями)совершенствующегосяреализуемогопрошло путь отнаучнодо–постоянноразвивающегосяобоснованногоипрогнозирования,на основе “математизации науки”. По свидетельствуМ.Л.Быковского (В кн: Л.Ластед. Введение в проблему принятия решенийв медицине.-1971, с.6) “особенно важное значение процесс математизацииимеет для биологии и медицины, которые до последнего времени были вбольшейстепени<качественными>науками.Использованиеколичественных методов важно здесь не только с точки зрениявозможности получения более точных решений; оно является (и это неменее существенно) одним из средств теоретического развития этих наук”.А.В.Недоступ пишет: ”В настоящее время клиническое прогнозированиезаключается в расширении списка решаемых клинических задач, переходеот разового к поэтапному прогнозированию, использовании сочетанияэкспертных и формальных методов при построении решающего правила,верификации диагноза,увеличении статистической базы прогноза,внедрении систем прогнозирования в практическую работу клиническихучреждений” (Недоступ А.В.
1987, с.246).Современное развитие вычислительной техникипрогнозироватьисходы болезни,апозволяет врачуиспользованиесистемногоколичественного анализа (иными словами, вероятностно – статистическогомоделирования) положительно влияет на его клиническое мышление. Так,24“… применение отличающегося высокой точностью дискриминантногоанализапозволяет изучать различия между группами объектов понескольким признакам одновременно,выявляемые при этом наиболееинформативные показатели включаются в математическую модель оценкитяжести и прогнозирования течения заболевания. Этот статистическийметод,определяянаборипрогностическуюценностьзначимыхпрогностических факторов, производит их градацию и выводит линейныедискриминантные уравнения. С помощью линейного дискриминантногоанализа выполняюткорреляционно-процедуру пошагового включения переменных. Арегрессионныйпеременными, устанавливаетанализ,исследуясвязимеждутесноту и формы этой связи” (ТарасоваС.А.2013).Как же риск понимается хирургами?Вот одно из определенийриска, данных отечественными врачами: “ Операционный риск – степеньпредполагаемой опасности, которой подвергается больной во времяоперации, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационногопериода.
Риск учитывает сумму опасностей, связанных с наличиемболезни и попытки заменить течение и исход её с помощью оперативныхвмешательств” (Малиновский Н.Н.и др. 1973). Н.Н.Малиновский и др.указал 4 фактора операционного риска: 1) объём,травматичность иусловия предстоящей операции; 2) характер и тяжесть сопутствующихзаболеваний; 3) особенность основного заболевания; 4) возраст больного.ИмижеопределеныVстепенейоценкиоперационногориска:I – “незначительная”, II – “умеренная”, III – “относительно умеренная”,IV – “значительная”,V– “чрезвычайная” (аналогично сформулированаклассификациятяжестиоперационноговмешательстваВ. А.
Гологорским, 1982). Классификация Н.Н.Малиновского лишь ставитпроблему операционного риска, в настоящее время она не используется.25В хирургии риск может определяться“как сумма опасностей,связанных с наличием болезни и попытками изменить течение и исход еес помощью хирургических вмешательств” (Дьяченко П.К., Галкин В.В.1975, с.75).
Эти авторы свидетельствуют: “типичный хирургический рископределяется двумя слагаемыми, одно из которых характеризует тяжестьболезни и исходное состояние функции организма, а другое–травматичность и переносимость предстоящей операции при непременномвнимании к больному. Любой риск оправдывается стремлением получитьположительный результат от хирургического лечения с полным иличастичным восстановлением активной деятельности и здоровья больного”.На основании прогностического индекса (представляющего собойсумму коэффициентов информативности) П.К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
