Диссертация (1139670), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

И. М. Сеченова),свидетельствующих: “[в настоящее время разработан ряд шкал для оценкириска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (DetskyA.S.,1987; LeeT.H. 1999)…, которые не являются универсальными и ихприменение имеет ряд ограничений (цит. по Мозжухина Н.В.2017, с.3]”.Что касается прогностических возможностей формулы (теоремы)Т.Байеса (1702-1761),то они ограничены, поскольку она рассчитана наиспользование в пределах лишь того хирургического отделения, гденаходится пациент, и основана на статистических данных данного8стационара, характеризующих хирургическую активность за определенныйпериод времени.Таким образом, хирургическая практика и анализ научнойлитературыпоказывают,чтовнастоящеевремяизизвестныхсуществующих операционных прогностических критериев не выбраны тезначимые критерии, которые позволили бы эффективно определятьпрогноз оперативного вмешательства для каждого больного.Основнаягипотезаисследованияиндивидуальный прогноз плановых–возможноразработатьхирургических вмешательств убольных с доброкачественными и злокачественными заболеваниямиорганов грудной и брюшной полостей.Цельпрогнозаисследованиясостоитвразработкеиндивидуального(определения вероятности наступления летального исхода)плановых хирургических вмешательств у больных с доброкачественнымии злокачественными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей.На достижение поставленной цели направлено решение следующихзадач:1.

выявить и проанализировать описанные в научной литературефакторы операционного риска;2. отобрать те факторы операционного риска, которые позволяютпрогнозировать результаты лечения,и могут быть использованы вкачестве классификационных периоперационных критериев;3.провести ретроспективныйанализклиническихданных убольных, перенесших плановые операции по поводу доброкачественных излокачественных заболеваний органов грудной и брюшной полостей;94.построитьматрицусостолбами,сформированнымиотобранными критериями, и строками, представленнымиисториямиболезни пациентов с благополучным исходом операции;5. провести обработку построенной матрицы с помощью такихматематико - статистических методов, как корреляционный анализ,факторный анализ и кластерный анализ;6.

на основе нового массива историй болезни (с учетом пациентов слетальным исходом) сформировать вторую матрицу и обработать её спомощью регрессионного анализа;7.основываясьнарезультатахматематико-статистическойобработки двух матриц построить формулу индивидуального прогнозаплановых операций;8. выявить “точку риска” – прогнозируемый показатель летальногоисхода,сопровождающийсярезкимувеличениемфактическойрешенияовозможностиотпоказателейлетальности;9. описать особенностивыполненияплановойпринятияоперациивзависимостипрогнозируемой летальности.Научная новизнаИспользование междисциплинарного подхода к исследуемомуматериалу обусловило новизну данного исследования.Впервые выявлены 16 операционных факторов, определяющихиндивидуальный прогноз плановых хирургических вмешательств нагрудной и брюшной полостях у больных общехирургического ионкологического профиля.10Впервые создана формула для индивидуального прогнозированияисхода плановых операций на грудной и брюшной полостях у пациентов сдоброкачественными и злокачественными заболеваниями, что позволяетрассчитывать надостижениетак называемого “золотого стандарта”хирургии – нулевой летальности.Впервыенаэкстраполированияипериоперационногоонкологическогооснованииматематическогостатистикипрогнозапрофиляумоделирования,определеныпациентов(благоприятныйпятьвидовобщехирургическогопрогноз;иотносительноблагоприятный прогноз; условно благоприятный прогноз; прогноз,вызывающийсомнениевблагоприятномисходеоперации;неблагоприятный прогноз).Продемонстрированаглубокаясвязьобъективных(математических) и субъективных элементов принятия решения вплановой хирургии, заключающаяся в том, что окончательное решение овыполнении плановой операции принимает врач как индивидуальныйсубъект со своими индивидуальными качествами - опытные врачи (стаж41-46 и более лет) готовы оперировать онкологических больных даже принеблагоприятном прогнозе.На основе проведенных философами исследований феномена рискав деятельности человека было показано, что риск существует лишь вплановой хирургии и что понятие риска не может применяться вэкстренной ситуации.Теоретическая значимость работыКомплексныймеждисциплинарныйподход при решениипроблемы стратификации операционного риска и прогнозированияоперационных вмешательствпозволяет использоватьв медицине11принципиально иное определение понятия “риск”.

Этот подход позволилпостроитьпрямые параллели между теоретическими (философскими)трактовками определений“ситуации риска” (возможность выбора впринятии решения) и “крайней необходимости” (отсутствие такового) ипрактической наукой (хирургией) и говорить о существовании феноменариска лишь применительно к плановым вмешательствам – о возможностиоценки его в плановой хирургии.Целесообразно применять в хирургии философское определениериска как “деятельности, связанной с преодолением неопределённости вситуации неизбежного выбора, в том случае, когда имеется возможностьколичественноикачественнопредполагаемого результата,оценитьвероятностьдостижениятакже неудачи и отклонения от цели”.Риск как деятельность по преодолению неопределенности в ситуациинеизбежного выбора (оперировать – не оперировать) существует лишь вплановой хирургии.

Поэтому рекомендуетсяговорить о риске лишьприменительно к плановой хирургии, для которой характерна ситуациянеопределенности, то есть в тойситуации,которая отсутствуетвхирургии экстренной, характеризуемой ситуацией крайней необходимостии невозможностью отказаться от операции «по жизненным показаниям».Практическая значимость работыУстановлено, что при планировании плановых вмешательств нагрудной и брюшной полостях у больныхобщехирургического ионкологического профиля необходимо учитывать определяющее влияниена исходы лечения 16 прогностических операционных факторов.Проводимаявпериодподготовкипациентовкплановымхирургическим вмешательствам адекватная и полноценная терапия”коррегируемых”прогностическихфакторов(табакокурение,12лекарственная аллергия, ожирение III ст., дыхательная недостаточностьIII ст., стенокардияIII функционального класса, фракция сердечноговыброса менее 49 %, гипертоническая болезнь II ст.) позволяет снизитьлетальность и частоту послеоперационных осложнений.Продемонстрировано, что при принятии решения о вмешательствеследует учитывать негативное влияние на исходы плановых вмешательствтак называемых“некоррегируемых факторов”:заболеваниевкачестве(основного)заболеваниянедостаточность,основного,болеехроническаязлокачественноедлительность1года,злокачественногохроническаяпеченочнаяпочечнаянедостаточность,травматичность вмешательства.Доказано,прогнозированиитаковыхчтовслучаедостиженияупациентоввмешательства “точки риска” следуетрезкое (более, чем в 3,5 раза) увеличениеприожидать уфактическойлетальности по сравнению с больными, у которых исходный показательпрогнозируемого фатального исхода не достигал 33%.Разработаннаяклассификацияоперационныхисходов(благоприятный, относительно благоприятный, условно благоприятный,прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе вмешательства инеблагоприятный прогнозы) способствует принятию адекватного решенияо возможности выполнения планового хирургического вмешательства вконкретной ситуации.Продемонстрировано,чтоопытимеетбольшое(еслинеопределяющее) значение в принятии решения о возможности выполненияплановых операций у больных с отягощенным анамнезом – лишь опытныйклиницист обладает умением собирать стратегическую информацию,критически оценивать исходы вмешательств.13Продемонстрирована возможность избежатьплановой операциидаже прифатального исходанеблагоприятномпрогнозе за счетадекватной предоперационной подготовки, при невозможности –следуетучитывать такой вариант.Положения, выносимые на защитуИсходы плановых хирургических вмешательств на грудной ибрюшной полостях у общехирургических и онкологических больныхмогутбытьопределеныхарактеристики явленияна основании разработанной числовойсозданной формулы индивидуального-количественного прогноза1:y = + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 –0,262 X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 –0,211 X13 + 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X16У пациентов с прогнозируемым показателем летального исхода,равным 33,1% (“точка риска”) и выше, следует ожидать неблагоприятноетечение плановых операций - резкое (более, чем в 3.5 раза) увеличениефактической летальности.Принятие решенияхирургическогоо возможности выполнения плановоговмешательстваможетбытьпринятосучетомсформулированной классификации операционного прогноза2:I.

Характеристики

Список файлов диссертации