Диссертация (1139670), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Отметим, что старческий пиелонефритвообще является основной проблемой гериатрическойнефрологии,поскольку его частота нарастает с каждым десятилетием жизнипрестарелых людей (с 10,7 до 47% у мужчин и с 15 до 40% у женщин)и на его долю приходится более 70% их смертей от заболеваний почек.Вообще же,для старческого пиелонефрита характерна повышающаяся ввозрастом (пик заболевания приходится на VII–е и VIII–е десятилетияжизни) частота гнойных форм (24.3% у мужчин и 15,9% у женщин).При этом, самые тяжелые гнойные формы старческого пиелонефританаиболее часто наблюдаются у больных с полярными типами нарушенияметаболизма – выраженными дистрофией и ожирением. Отмечено также,что у пожилых и старых больных частота летальных исходов в связи свышеуказанными заболеваниями почек нарастает с каждым десятилетиемжизни в 5 раз (Борисов И.А.1993).А при прогнозировании легочных послеоперационных осложненийу пациентов старше 65 лет необходимо, в первую очередь, выявитьналичие/отсутствиеунихфактора“легочныезаболевания”.Ведь отягощенный “лёгочный” анамнез пациентов старшей возрастнойгруппы обозначает, что на неизбежно возникающиевозрастныеизменения легочной ткани (дегенерация эластических волокон и интимысосудов, уменьшение капиллярной сети и снижение жизненной емкостилегких)“накладываются”хроническийбронхит,эмфизема,53пневмосклероз,бронхиальнаяастма,обусловливающиенарушениябронхиальной проходимости (Кузнецов Н.А.1996).Прианализе результатов обследования и лечения пожилыхбольных раком толстой кишки (каждый из которых имел в среднем по 6сопутствующих заболеваний)вкачествевыяснилось, чтоконкурирующихзаболеванийу всех этих больныхотмечалисьхроническиенеспецифические заболевания легких, эмфизема легких, пневмосклероз,равно как и кардиосклероз (цит.
по Н.А. Кузнецов, 1996). В целомконкурирующие заболевания отмечены у 92,4% пожилых и старыхбольных ободочной кишки, при этом в группе лиц моложе 60 лет – в 51%наблюдений (Орлов В.К.1990).У пожилых и старых больных в ближайшем послеоперационномпериоде ФВД нарушается в ещё большей степени, чем у более молодыхпациентов.Этонеизбежновыражаетсявбольшемчислепослеоперационных ателектазов легочной ткани, пневмоний и летальныхисходов (Forthman H.J.,Shepard A.,1969). Говоря о влиянии у лиц старше60 лет сопутствующих легочных заболеваний на частоту возникновенияпослеоперационныхреспираторныхосложнений,следуетотметитьнаблюдающуюся прямую зависимость между выраженностью легочногоанамнеза и тяжестью течения у этих больных послеоперационногопериода: число осложнений, включая и фатальные, у них в 4 раза больше,наличие же у пожилых и старых больных нескольких тяжелыхсопутствующих заболеваний(например,ХНЗЛ и ИБС)увеличиваетпослеоперационную летальность в 6 – 8 раз (Clevent H.
D. etal.1991).В послеоперационном периоде у всех оперированных старше 60 летотмечено значительное, превышающее возрастные изменения, снижениежизненной ёмкости легких. Анализ данных историй болезни умершихпосле операции пожилых и старых больных с целью установить у них54частотувозникновенияпослеоперационныхлегочныхосложненийпозволил обнаружить у них следующую легочную патологию: эмфиземалегких была у 40%, хронический бронхит – у 28%, бронхоэктатическаяболезнь – у 20%. Послеоперационные осложненияу них былиследующими: пневмония (более, чем у 50%), гнойный бронхит (20%),эмболия легочной артерии (14%), экссудативный плеврит (4%), ателектазылегочной ткани (1%) (Toth T. et аl.1981).Детальный анализ причин танатогенеза у 615 старых (в возрасте85 лет и старше) оперированных больных позволил установить, что присопутствующих легочных заболеваниях или изменениях на ЭКГ умерлопосле операции более четверти пациентов (26, 5 и 25,4% cоответственно).В группе пациентов без этих патологических состояний рассматриваемыйпоказатель был значительно ниже – 6,5 и 7,7%.
А самая большая частотафатальных осложнений (39%) после операции отмечалась в группепациентов с сочетанными заболеваниями легких и сердца (Clevent J.D.etal. 1991).Заслуживает внимания статистика частоты послеоперационныхлетальных исходов у пожилых больных в зависимости от наличия илиотсутствия у них в анамнезе инсульта (ForsselG. etal. 1988): так, у лиц сотягощенным анамнезом летальность была почти в 4 раза выше (5,9%против 1,4%).Необходимоособо отметитьпрогностическиепоказателиисходов операций у старых больных с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями.Значительно отягощают исход операции по поводуаневризм брюшной аорты у больных 85 лет и старше конкурирующиезаболевания.
Это: 1) поражение легких (снижение легочной вентиляции инасыщения артериальной крови); 2) почек (креатинин – 3 мг% и выше) и3) сердечнаяпатология(стенокардия III – IV ФК, сердечная55недостаточность,поражениябольшиеаневризмыклапановлевогосердца,недостаточности/стенокардиипослежелудочка,рецидивтяжелыесердечнойаортокоронарногошунтирования,стеноз нескольких коронарных артерий) (Pairolero P.C. 1989).Мы полагаем, что возраст является косвенным мерилом опасности,которой подвергаются пожилые и старые больные при хирургическомвмешательстве. Поэтому следует с пониманием относиться к разработкамхирургов, которые считают, что существенное влияние на исход операцииу больных старше 60 лет оказывает не его паспортный возраст сам по себе,а наличие у него тяжелых сопутствующих заболеваний.
Эти хирургистремятся привести паспортный возраст пожилых и старых пациентов,имеющихсерьезныесопутствующиезаболевания,вопределенноесоответствие с их тяжелым соматическим статусом, создав принципиальноновое понятие “клинический возраст”. Все это привело к необходимостидифференцироватьвозрастыбиологическийфизиологический,истинный,фактический)(функциональный,иклинический(Коморовский Ю.Т.1987).КоморовскийЮ.Т.(1987)пишет:“биологическийвозрастхарактеризует напряженность и темп износа генетически обусловленнойжизнеспособности организма, в то времяотражаетпотенциальнуюстепенькакклинический возрастлимитированияиндивидуальнойпродолжительности жизни основным и сопутствующими заболеваниями,затрагивающимифункции главных жизнеобеспечивающих системорганизма – центральную нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную,нейроэндокринную, системы иммунитета и крови, биологическую системуобмена веществ, мочевыделительную, опорно-двигательную, экстеротелерецепторную…”.
Еще тридцать лет тому назад автор предлагалклинический возраст (КВ) определять “добавкой”к хронологическомувозрасту (ХВ) так называемой нозологической поправки (НП) по формуле:56КВ=ХВ+НП (в годах). При функциональных нарушениях любой изуказанных систем (выявленных как в состоянии покоя, такфизическойнагрузке)НПсоставляет3года,прии приорганическихкомпенсированных или декомпенсированных поражениях их она будетсоответственно равняться 5 и 7 годам на каждую систему” (КоморовскийЮ.Т.1987). В последних публикациях, посвященных ретроспективным(<случай-контроль>) исследованиям о частоте возникновения повторногоинсульта в послеоперационном периоде (равном 2,9 %) указано, что“возраст не является независимым фактором риска, но выступаетпризнакомналичиякардиоваскулярныхзаболеваний“(цит.поАнестезиологическое консультирование… 2017, с.242).
Кроме того,кардиологи свидетельствуют, что “возраст не ассоциируется с развитиемразличныхпериоперационныхсердечно-сосудистыхоcложнений”(Н.В.Мозжухина, 2017).До завершения настоящей работы мы писали, что с уверенностьюответить на вопросы: ”В какой мере такой фактор операционного риска,как “пожилой и старческий возраст” влияет на исход операции? Каковазначимость этого фактора? ”, к сожалению, было нельзя из-за отсутствияпростойивместеоперационного рискастемадекватнойклассификациифакторов(Кузнецов Н.А., Голубева – Монаткина Н.И.1991).При планировании операции следует помнить, что “влияниестарения трудно оценить количественно, однако концепция <хрупкости>”(frailtry) полезна при оценкехирургического риска.
<Хрупкость>определяется как состояние уменьшения физиологических резервовнескольких систем органов, которое в целом ведет к повышеннойчувствительностиквоздействиюстрессовыхфакторов…Шкала<хрупкости> включающая оценку когнитивных способностей, уровеньальбумина и скорость ходьбы, может быть полезной при стратификации57риска” (цит. по Анестезиологическое консультирование… 2017, с.355356).II фактор: мужской полВ научной литературе известно, что у мужчин рядзаболеваний(например, желчнокаменная болезнь) протекают, как правило, с большимчислом осложнений, чем у женщин, хотя таким распространеннымзаболеванием как ЖКБ чаще болеют женщины (соотношение составляет7:1). Холедохолитиаз с неизбежной при нём механической желтухой(равно как и гангренозные формы острого холецистита)мужчин чаще, чем у женщин (17,9% и 37,5%соответственно).экстреннуюпротив 12,3%Это обуславливает более частуюгоспитализацию. При этомотмечаются уи 8,9%(60, 4%)у 42,2%ихэкстренногоспитализированных лиц мужского пола вообще отсутствовал анамнезхолелитиаза;73,4%из них были оперированы в день поступления слетальностью 6,6 %.Отмечено, что у мужчин входеэкстреннойхолецистэктомиииз - за более выраженных воспалительных изменений или спаечногопроцесса в подпеченочном пространстве,неостанавливаемогокровотечения,технических трудностей,пузырнохоледохеальногоаномалий внепеченочных желчных ходовсвища ив два раза чаще производятконверсию по сравнению с женщинами (Тимошин А.Д.
и др. 1999).Опыт практической хирургии показал, что мужчинам свойственноболетьтакжетяжелымизлоупотребление алкоголемзаболеваниямиподжелудочнойжелезы:приводит у них к развитию острого ихронического панкреатита, способствует развитию грубых фиброзных ифиброзно – дегенеративных процессов паренхимы поджелудочной железыс вовлечением в процесс протоковой системы, приводя к тяжелымнарушенияминкреторнойиэкскреторнойфункцийпанкреас.58Необратимые морфологическийпанкреатитпрактическиинвалидизациюизмененияинкурабельным,пациентов.хроническийобуславливаяПредпринимаемыевмешательства на поджелудочной железеодной стороны,делаютвысокуюоперативныеу таких больных, являясь, сединственной попыткой спасения жизни, с другой,операцией отчаяния, отличаются значительной технической сложностью,высокой послеоперационной летальностьюи большимчисломпослеоперационных осложнений (Шалимов А.А и др.
1998). Среди 517больныхосложнённымиформамихроническогопанкреатитапреобладали мужчины (73,6%), у подавляющего (84,4%) числа пациентовв качествеосновногоэтиологическогозлоупотребление алкоголем; лишьотмечалсянафонеумоментазаболевания было3% их больныхпродолжительноголеченияпанкреатитхроническогокалькулёзного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки (Шалимов А.А. и др. , 1998). Хронический панкреатит встречаетсячаще всего у злоупотребляющих алкоголем мужчин в возрасте 30 - 50 лет(при одновременном употреблении богатой жиром пищи). Латентноевремя от начала злоупотребления алкоголем и появлением первыхклинических симптомов находится у мужчин между 6 - ю и 17 - ю годами(при среднем приёме алкоголя 80 – 100 мл/день) (Боженков Ю.Г.2003).Ряд тромбоблитерирующих заболеваний сосудовмужчинсопровождаютв течение всей жизни (Швальб П.Г., Сигаев А.А.1995).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
