Диссертация (1139670), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При развитии анемии относительный риск рецидивазаболевания и смерти от прогрессирования процесса увеличиваетсяв 1,5 раза (Клинические рекомендации. Онкология 2009; Справочник поонкологии 2010).Химиотерапия солидных опухолей у пациентов с исходнонормальным уровнем гемоглобина осложнятся(Справочник по онкологиианемией в 2/3 случаев.2010). Умеренная анемия отмечается убольшинства больных, получающих химиотерапию. Выраженное падениегемоглобина наблюдают у 80% больных, при этом частота и выраженностьосложнений зависит от типа опухоли и используемого режима лечения(лучевая терапия также увеличивает вероятность развития анемии)(Клинические рекомендации.
Онкология 2009; Справочник по онкологии2010).Развитие анемии у пациента, получающего химиотерапию в связи сдиссеминированным процессом, как правило, обусловлено комплексомпричин (хронической кровопотерей, дефицитом кофакторов гемопоэза,нарушением обмена железа, сопутствующим воспалительным процессом ит.д.). Поэтому в клинической практике сложно выделить случаиизолированной ПЦА, можно лишь предположить, что ведущим фактором ввозникновении анемии у конкретного больного является проводимаяхимиотерапия (Клинические рекомендации. Онкология 2009; Справочникпо онкологии 2010).Анализ 2070 случаев постцитостатической анемии (исследованиеECAS) выявил несколько статистически значимых клинических факторов,прогнозирующихпадениеуровнягемоглобиналекарственного лечения. К ним относятся:припроведении1) сниженный начальныйуровень гемоглобина (менее 129 г/л для женщин и менее 134 г/л для73мужчин) сопровождается 3-х кратным увеличением вероятности развитияанемии; 2) тип опухоли – при раке лёгкого, яичника, тела и шейки маткивероятность анемии в 3 раза выше, чем в случае рака желудочно –кишечного тракта.
Лечение опухолей других локализаций осложнялосьанемией в 2,3 раза чаще, чем при опухолях ЖКТ; 3) вид химиотерапии(платиносодержащая химиотерапия осложнялась анемией в 2,1 раза чаще,чем при неплатиновой); 4) пол – у женщин анемия развивалась в 1,5 разачаще, чем у мужчин.Возможениндивидуальный прогноз - выявление вероятности(низкая, промежуточная или высокая) возникновения анемии припроведении противоопухолевого лечения. Низкая (развитие анемии у 45%пациентов)вероятность возникновения анемии обозначена суммойзначений риска от 1 до 15 баллов.
При сумме балловболее 24 пациентаотносят к группе высокого (вероятностью анемии в 84%) риска.Значимоеснижение уровня гемоглобина может развиваться сразупосле началахимиотерапии и усугубляться с каждым последующим курсом лечения(Клинические рекомендации.Онкология , 2009).Таблица 1.2.1.Значение факторов прогноза постцитостатической анемии(Клинические рекомендации. Онкология 2009)ФакторыпрогнозаКратностьразличия95%довер.интервалРКоэф. βЗначениерискаИсх. Hb (г/л):Ж: ˂129М: ˂134Опухоли:легкое2,982,2 – 4,1˂0,00011,0911жен. пол.сфераЖКТ,колорект. Рак3,051,8-5,1˂0,00011,121174Продолжение таблицы 1.2.1Опухоли:другаялокализацияЖКТ,колорект. РакПрепаратыплатиныЖенщины/мужчины2,231,5-3,40,00020,8082,281,5-3,4˂0,00010,8281,781,3-2,40,00020,576В таблице 1.2.2.
приведены сводные данные по вероятностиразвития анемии при некоторых вариантах химиотерапии.Таблица 1.2.2.Частота возникновения анемии при проведении химиотерапии(Клинические рекомендации.Онкологии 2009)Вид х/тЛокализация ракаCAFМол.железаТопотеканЯичникиCHOPНеходжскинскаялимфомаПаклитаксен/Немелкоклеточныйкарбоплатинрак легкогоСт. I и II(%)55Ст. III и IV(%)1168324917-7910-595-34Ретроспективный анализ 957 случаев метастатического ракапредстательной железы показал, что анемия является значимым факторомпрогноза неэффективности лечения.
При анемии эффект химиотерапии75отмечен в 26,55 случаев, а в группе больных с нормальным уровнемгемоглобина – в 40,6%. (Клинические рекомендации.Онкология 2009).XI фактор: неудовлетворительное состояние больногоВ отечественной литературе общее состояние хирургическогобольного оценивается как терминальное (агональное),(предагональное),тяжёлое,среднейтяжести,крайне тяжёлоеудовлетворительное(Линденбаум И.С.
1957). Эта традиционно сложившаясяфизического статуса хирургического больногооценкаотражает субъективноесуждение врача об общем состоянии пациента – она осуществляется науровне мнения.Поэтому в начале XXI века субъективность клинициста приопределении “неудовлетворительного состояния больного” должна бытьобязательнодополненалабораторноОбъективность–объективносуществующимиинструментальнымиметодамирезультатамиобследования.формулировки о состоянии больногодолжнадостигаться за счёт тщательного физического обследования пациента, воснове которого лежит определениесеми систем (в частности,обязательнымфункционального состояния всехлёгочной исердечно – сосудистой)санализомданных лабораторно-инструментальнойСевероамериканскиеи западноевропейские авторы, преследуядиагностики.аналогичнуюцель“неудовлетворительным–выделениесостоянием”,хирургическихсоздалибольныхбалльнуюсоценкупараметров, характеризующих степень нарушенного физического статусапациента: APACHE (Acute Physiology Assessmentand Chronic HealthEvaluation) – I–III ; SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment – 1994);76шкалу Глазго (нарушения ментального статуса); SAPS (Simplified AcutePhysiology Score); MPM (Mortality Prediction Model).Они определяют неудовлетворительное состояниебольного сострыми абдоминальными заболеваниями (перитонит, панкреонекроз),используябалльнуюоценкутяжести состояния пациента с учетомналичия у него тяжелого основного заболевания, конкурирующихзаболеванийчислои пожилого/ старческого возраста.
При этом, большеенабранныхбалловсвидетельствует“неудовлетворительного” состояния пациентаи,впользутем соответственно,худшего операционного прогноза.Состояниезаболеваниямисхирургическихбольныхвыраженнойорганнойсконкурирующиминедостаточностьюилииммунодефицитом оценивают в 5 баллов. Травматичность экстренныхопераций, выполненных у этих пациентов по жизненным показаниям,дополнительновмешательств,оцениваетсяещепроизведенныхв5баллов.послеТяжестьчастичнойплановыхкоррекцииконкурирующих заболеваний, оценивается ниже – в 2 балла.Показатель APACHE-II складывается из суммынеблагоприятный ранний прогноз по критериямбаллов –шкалы APACHE –IIожидается при выявлении 8 и более показателей.XII фактор: морбидное ожирение хирургического больногоМорбидное ожирение (сверхожирение) (ИМТ - 40,0 кг/м2 и >, ИМТ- 50,0 кг/ м2 и >; окружность талии у мужчин > 102 см, женщин – > 88 см)в качестве конкурирующего заболевания у хирургического больногоявляется значимым критерием операционного риска (Малыгин К.Ю.
1991)77Важнойсоставляющей“метаболическийсиндромнарушений–X(МСX)приожиренииявляетсяинсулинорезистентностьигиперинсулинемия, формирующие характерный для этого синдрома<смертельный квадрат> – ожирение в области живота, артериальнуюгипертензию, изменение липидных показателей крови, непереносимостьглюкозы”-у таковых пациентов значительно выше опасность развитиязаболеваний сердечно – сосудистой системы и смертив ближайшемпослеоперационном периоде” (Дарвин В.В. и др. 2004).Приналичииухирургическогобольногосразудвухконкурирующих заболеваний – морбидного ожирения и ХНЗЛ следуетучитыватьсиндромихвзаимногозначительном ухудшенииФВД,обструктивномуНарушениеобусловленотипу.”диспропорциейотягощения,выражающийсяразвивающегосяфункциимеждуотрицательным образом сказывающейсявпо рестриктивновнешнеговентиляциейидыханияперфузией,на результатах газообмена снеизбежным развитием скрытых/явных гипоксемии и гиперкапнии,выражающихся в типичном синдроме Пиквикка” (Hansen G.
etal.1977;Mochr D.N., Lett J.R. 1988).Наблюдаемый убольных с ожирением синдром ожирения-гиповентиляции – СОГ (гиповентиляция в состоянии бодрствования инарушением дыхания во сне) – “существенный фактор риска интра - ипослеоперационныхосложнений:гипоксемии,гиперкапнии,незапланированнойреинтубации,пневмонии,дыхательнойнедостаточности,кардиальныхосложнений(аритмии,поражениямиокарда), необходимости госпитализации в отделение реанимации иинтенсивнойтерапиииболеедлительнойгоспитализации…У пациентов с СОГ присутствует более высокий риск развития легочнойгипертензии, чем у пациентов с простым обструктивным сонным апноэ, атакже сердечной недостаточности и стенокардии, необходимости в78инвазивнойискусственнойвентиляциилегкихивдлительномпоследующем уходе после выписки” (цит.
по Анестезиологическоеконсультирование 2017, с.267-268).В ближайшем послеоперационном периоде у больных с морбидныможирением нарушается экспираторная функция вследствие депрессивноговлияния общей анестезии на дыхательные центры, угнетения кашлевогорефлекса и снижения эффективности кашля, выраженного болевогосиндрома. Ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки ибрюшной стенки способствует вынужденноедлительноеположение телапациентасо сдавлением торакса большими массивами жировой ткани.Кроме того,в генезе послеоперационной обструкции бронхиальногодерева играет роль нарушение мукоцилиарного клиренса.
Так, у больныхморбидным ожирениемк исходу 3-4-х послеоперационных сутокзафиксированы пониженные по сравнению с исходнымипоказателифункции внешнего дыхания: а) дыхательный объем (ДО) – на 0,152-0,239л; б) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – на 35,9-45,5%; в) ОФВ1 – на10,22%, обусловивших у 27% оперированныхвыраженную (рО2<65 ммрт.ст.) гипоксию. Нарушение послеоперационной лёгочной вентиляцииобусловило развитие более, чем у половины (53,3%) больных морбидныможирениемдекомпенсированного (ВК>5ммоль/л) метаболическогоацидоза (Малыгин К.Ю.1991).Развивая тему синдрома взаимного отягощения, следует указать ина “свойственную тучным людям низкую реактивность (НР), реализуемуюна фоне исходно измененных ФВД и сердечно-сосудистойИменно НРне позволяет больным ожирениемстрессовой ситуации(операции, общемусистемы.адаптироватьсякобезболиванию, тяжестиближайшего послеоперационного периода), что, в конечном итоге, иприводит к большему числу послеоперационных осложнений и высокойлетальности” (Малыгин К.Ю.
1991).79Авторами продемонстрировано возникновение у половины больныхс превышением массы тела на 10%после операций на верхнем отделебрюшнойателектазов легочной тканиспоследующим развитием гипоксии (у лиц с нормальной массойтелаподобные осложнения наблюдались в 9%) (Latimer R.G. etal.1971).Превышениесопровождалосьмассытелазначительнымболее114кгувеличениемуоперируемых(посравнениюс больными с АКО I ст.) частотыпослеоперационных воспалительныхизменений легочной ткани (Garibaldi R.A. etal.
1981; Mochr D.N.,Lett J.R.1988).В качественной (балльной) оценкеоперационного рискау больных сущемленной грыжей значимость периоперационного фактора“морбидноеожирение” при прогнозе неблагоприятного исхода операции оценивают вотрицательных величинах (- 0,2 балла), при этом нормальная масса телахирургического больного выражается в положительных значениях (+0.2балла) (Жуловчинов М.У.1991).XIII фактор: пониженная масса телаДефицит массы телахирургического больногобелково - энергетическойисходы операции-недостаточностикак проявлениеотрицательно влияет наувеличивается частотакак септических, лёгочных(пневмония, плеврит, эмпиема) осложнений, так и плохого заживленияраны, равно как сроков госпитализации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
