Диссертация (1139670), страница 17
Текст из файла (страница 17)
и др.2001).XXVI фактор: хроническая венозная недостаточностьХроническая венозная недостаточность, проявляющаясяотекаминог, вторичным варикозным расширением поверхностных вен ног,трофическимирасстройствамикожиидругимипроявлениямипосттромбофлебитического синдрома, расценивается в качестве фактораоперационногопрогнозапослеоперационныхиз-завозможностинитромбоэмболическихвозникновенияосложнений(венознойтромбоэмболии) – возможных осложнений хирургических вмешательств(цит.
по Анестезиологическое косультирование 2017, с. 283).XXVII фактор: cахарный диабет II типаБольшая частота сосудистых осложнений (каждые 6-7 этихпациентов из 10 погибают от сердечно-сосудистой патологии, что в 2-4101раза выше, чем в общей популяции), характерных для больных СД,позволилАмериканской кардиологической ассоциации причислитьсахарный диабет II типа к сердечно-сосудистым заболеваниям.Целесообразность же обозначенияСДII типафакторомпериоперационного прогноза обусловлена тем, что, во-первых, этот типсахарного диабета встречается у хирургических больных в качествесопутствующего заболевания чаще, чем первый, и, во-вторых,вразвернутой клинической картине сахарного диабета II типа присутствуетбольшее число сосудистых проявлений заболевания (в частности, микромакроангиопатия). А среди ведущих критериев риска атеросклероза приСД, характерных для общей популяции, рассматривают артериальнуюгипертонию, дислипидемию и курение.
Дислипопротеинемия являетсяодним из наиболее важных факторов сердечно - сосудистого риска убольных СД II типа. Нарушения липидного спектра развиваются уже наэтапе, предшествующеминсулинорезистентностью,СД II типа, и ассоциированы с ожирением,артериальнойгипертонией,повышеннымтромбогенным потенциалом сыворотки крови (Чугунова Л.А. и др.2002).Кроме того, показано, что “гипергликемия в периоперационномпериодеповышаетосложнений…пририскэтомвозникновенияповышенныйинфекционныхуровеньидругихгликолизированногогемоглобина был ассоциирован с худшими хирургическими исходами”(цит. поАнестезиологическое консультирование 2017, с. 134,135).В частности, СД в качестве сопутствующего заболевания нередкосопровождает осложнённое течение рака ободочной кишки, причём встаршей (> 60 лет) возрастной группе он отмечается у трети больных(против 8% у лиц более молодого возраста) (Орлов В.К. 1990).В структуре сопутствующих заболеваний у больных ЖКБ сахарный диабетзанимает второе (17,8%) место, при этом выявляется прямая зависимость102между степенью декомпенсации СД и тяжестью клинических проявленийЖКБ: у 16% больных с декомпенсированной формойосложненныеформыхолелитиазаотмечались(МедетовТ.Ж.1991).СД встречается примерно у 17% пациентов с АКО III-IVст.
(МалыгинК.Ю.1991). Особо неблагоприятным бывает операционный прогноз присочетании нескольких факторов: например, СД и цирроза печени упожилых и старых больны (Cuechiaro G. etal. 1989).Однако, сложившаяся традиционная практика плановой хирургии(в виде тщательной предоперационной коррекции декомпенсированногоСД II типа, равно как и перевод больных с I типом заболевания наинсулинотерапию до достиженияпозволяетнормогликемии и аглюкозурии)считать прогностический критерийпроведеннойадекватнойего“сочетанный СД” (прикоррекции)малозначимым(Pettigrew R.A., Hill G.L. 1986; Дубошина Т.Б.
1991).XXVIII - XXXIV факторы: нефролитиаз, хронический пиелонефрит,хроническийнефрит,нефросклероз,хроническаяпочечнаянедостаточность, креатининемия, протеинурияОтрицательноевлияниенаисходыразнообразные по причинным факторамплановыхоперацийнефролитиаз, хроническиепиелонефрит и нефрит, нефросклероз реализуютна заключительнойстадии своего течения.
Эта стадия характеризуется сморщиванием почки впочечнойпаренхиме(запустеваниеклубочковособенностейисходногонеполноценнымивозникаютипроцесса),склеротическиеутратапроцессыморфологическихгипертрофияоставшихсяв структурном и функциональном отношенияхнефронов. Именно нефросклероз являетсяморфологической основойхронической почечной недостаточности (ХПН).Первая стадия ХПН -латентная (снижение скорости клубочковой фильтрации на 20-50%);вторая -азотемическая, третья -терминальная(СКФ < 5%)103(Хирургия 1999).Упациентовссопутствующими(подчас,конкурирующими) заболеваниями почек частота их послеоперационногоострого повреждения может достигать 36%.
Из множества факторов,ассоциированных с развитием такого достаточно распространенногоосложнения,следуетуказатьотносятся:“изменениягипоальбуминения,наиболеезначимые.лабораторныхкреатининемиязаболевания(хроническая>болезньКпоказателей1,8мг/мл);почек,таковым(анемия,хроническиезастойнаясердечнаянедостаточность, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, заболеванияпериферическихсосудов);такназываемыепациент-специфическиефакторы(ожирение, пожилой возраст, мужской пол, наличие асцита,артериальнаягипертензия)”(цит.поАнестезиологическоеконсультирование 2017, с. 313, 314). Ишемии и повреждению почекспособствуетнарушение почечного кровотокавследствие дефицитаобъема циркулирующей крови при ряде хирургических вмешательствах.К ним относятсякардиохирургические (особенно, с применением аппаратаискусственного кровообращения); сосудистые (в частности, с пережатиеммагистральных сосудов или с введением контраста); нефрологические илиурологические; абдоминальные; экстренные (цит. по Анестезиологическоеконсультирование 2017, с.
314).“ У больных с сочетанной уремиеймедленно заживают ранысерозных оболочек, часты случаи несостоятельности анастомозов. В ходеобщего обезболивания (использование миорелаксантов) у больных схроническими заболеваниями почек (на фоне измененного метаболизма инарушеннойэкскреции)послеоперационнойдыхательныхрекураризациимышц)Гиперкалиемиягемотрансфузии,увозможнотакихсразвитие(ввидепоследующимпациентовоперационнойрецидивапараличасмертельнымисходом.возникаеттравмы,гиперкалиемии,такжеобразованиявследствиегематом,104повышенного метаболизма. У них часто развиваются раневые инфекциии осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота,анорексия,длительныепарезыкишечника),сосудистыетромбозывследствие гипотензии” (Хирургия 1999).Так, Б.А.
Константинов и др. (2008) пишет:“кардиохирургическиепациенты с конкурирующей ХПН (отмечаемой в 11%) , обладают рядомособенностей, отличающих их от таковых без поражения почек – у первыхчащевстречаютсягипертоническаяХОБЛ(в26%),болезнь,осложнениями. В числессахарныйдиабетразвившимися(30-40%),собственнымидругих прогностических факторов у такихбольных указывают гипертрофию ЛЖ, нарушение функций миокардаи метаболизма липидов, анемию, водно-электролитные нарушенияповышенный уровень гомоцистеина крови.Кумуляция вышеуказанныхпрогностических факторов обусловила превышение (до 5%)летальныхисходовкоронарногоишунтированияпочастотысравнениюсо считающейся допустимой - 3%”. Б.А.
Константиновым и др. (2008)былавыявлена “прямаязависимостьлетальности от наличия/отсутствияпочечнойдисфункции.корреляциюмг/мл”)иоперационнойсердечной недостаточностиМногофакторный анализ отметилфакторовнедостаточность”,показателей“анамнестическиивысокуюотмечаемаясердечная“нарушенная функция почек (креатининемия > 1,8уровнем госпитальной летальности. Наблюдавшаяся ранеесердечная недостаточность увеличивает частоту наступления летальногоисходав 5,30 раза,гиперкреатининемияПри суммированиипредикторовосложненийМнениечастота развития послеоперационныхвозрастает”(Б.А.Константиновангиохирурга— в 13,45 раза.созвучноивозрениюкариолога,др.2008).отметившегоассоциацию гиперкреатининемии у пациентов с поражением почеквозникновениемсерьезныхпериоперационныхосложнений (Мозжухина Н.В., 2017).ссердечно-сосудистых105XXXVI-XLI факторы:первичный билиарный и портальныйциррозы печени, хронический холестатический гепатит, хроническаяпеченочноклеточнаянедостаточность,механическаяжелтуха,гипербилирубинемия, гипоальбуминемияПо данным литературы “ операционно-анестезиологический риск убольных с поражениями печени обусловлен тремя основными факторами:1) нарушением утилизации энергетических субстратов печенью иснижением синтеза протеинов (в первую очередь,альбумина); 2)измененнымподметаболизмомферментовпеченимедикаментов (в том числе,лекарственных препаратовдействиемдляобщейанестезии); 3) расстройствами коагуляции вследствие снижения синтезафакторов свертывания (клинически значимые нарушения свертывающейсистемы крови развиваются только после снижения синтетическойфункции печени, ответственной за выработку альбумина, ПВ/МНО,глюкозы на 50—70%)” (цит.
по Анестезиологическое консультирование2017, с. 178). Выполнение плановых хирургических вмешательстввозможнолишьвпервойстадиипеченочнойнедостаточности,проявляющейся холестатическим и цитолитическимисиндромами(Астапенко, 1985).Хронические заболевания печени сопровождаются рубцеванием исморщиванием печеночной ткани,вызывающимувеличение сопроти-вления в системе воротной вены с развитием портальной гипертензии(ПГ) и варикозного расширениявен пищевода.ПГ, нарушениебелковосинтезирующей функции печени обуславливают развитие асцита,анасарки, коагулопатий и кровотечений из различных отделов желудочнокишечного тракта. Первичный билиарный и портальный циррозы печени(ЦП),желтуха,хроническийхолестатический(осложняющаясягепатит,хроническоймеханическаяпеченоклеточнойнедостаточностью - ПКН), проявляющиеся гипербилирубинемией и106гипоальбуминемией,ухудшаютоперационныйпрогноз(Бернштейн М.И.
и др. 1980; Дьяченко П.К., Галкин В.В. 1976;Чадаев А.П. 1989; Flutue R. еtal. 1985; Metcale A.M. etal. 1987;Salerni B.etal.1984;DawiskibaY.etal.1987;FlutueR.etal.1985;Hatfield A.R.W. etal. 1982; Blamey S.L. etal.; Hill G.I. ; Pettigrew R.A.,Hill G.I. 1986). (Под ПКН понимают различные нарушения функцийпечени,варьирующиеотлёгкихсубклиническихпроявленийдопечёночной энцефалопатии и комы).В настоящее время критерии операционного риска у больных ссопутствующими заболеваниями печени чётко не определены (ГарбузенкоД.В.2013). Авторы единодушны лишь в одном – “острый гепатит ициррозпечени–основныефакторырискапериоперационныхосложнений,… у пациентов с тяжелыми или декомпенсированнымизаболеваниями печени смертность может составлять около 80%“ (цит. поАнестезиологическое консультирование 2017, с. 172).Эпидемиологические иследования, в частности свидетельствуют,что плановые вмешательства у больных с сопутствующим поражениемпечени сопровождаются большим числом осложнений и летальныхисходов.
Так, осложнённое течение ЛХЭ у больных ЦП наблюдают в 1333%, при летальности в 0-4,8%. После холецистэктомии из открытогодоступа эти показатели составляют - 30-35% и 0-7,7% соответственно.Послерезекции поджелудочной железы у больных ЦП отмечалосьнегладкое течение послеоперационного периода в 47% (против 22% упациентов без него) - им чаще (34%) проводили релапаротомию (против12%).У этих больных наблюдались более продолжительные срокипроведения интенсивной терапии и госпитализации” (цит. по ГарбузенкоД.В. 2013). Операции на поджелудочной железе ” возможны лишь присопутствующемЦПпредоперационномклассаАпериоде,(прикогдадостаточнойбольныекомпенсациихорошовпереносят107большинство операций)- тогдачастота (67%) послеоперационныхосложнений и летальности (3%) сопоставимы с показателями группысравнения… невозможно выполнение операций на ПЖ у больных ссопутствующим ЦП класса В из-за отмечаемой после этих вмешательств100% послеоперационной летальностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
