Диссертация (1139670), страница 20
Текст из файла (страница 20)
§§ 2,3 настоящей главы и §§ 1,2 главы№ III).Дальнейший – проспективный индивидуальный операционныйпрогноз был произведен на другой группе пациентов – группебольных,оперированныхв нашей клинике в течение последних семи лет (в период с2011 по 2017 гг.). Для характеристики специфики пролеченных в эти срокибольных сошлемся на диссертационное исследование Н.В.Мозжухиной“Применение методов функциональной диагностики для оценки рискасердечно-сосудистыххирургическихосложненийвмешательствах”,при(2017),предоперационным обследованию ивыполненаплановыхабдоминальныхпосвященноедетальнымподготовке таковых.
(Работаврачами клиники кардиологии Первого МГМУ им. И. М.Сеченова). Больные были оперированы по поводу злокачественныхопухолей желудка (53 пациентов или 29,5%) , толстой кишки (42-23,5%),пищевода (16-8,9%), печени и поджелудочной железы (10-5,6%), желчнокаменной болезни (24-13,4%), грыж передней брюшной стенки (23-12,8%),грыж пищеводного отверстия диафрагмы (7-3,9%), язвенной болезнижелудка и 12-типерстной кишки (4-2,2%). Таким образом, в связи сонкологическим заболеванием операция была проведена 113 (60%)пациентам.Возраст обследованных до операции 179 пациентов колебалсяот 62 до 74 лет (с медианой, равной 70 годам);107 (59,8%)из них былилицамужского пола (Мозжухина Н.В., 2017).Сочетанные (конкурирующие) заболевания были у 153 (85,5%)больных.
У 134 (74,8%) из них была гипертоническая болезнь (ГБ 2 и 3стадии - у 115-86,0%), ишемическая болезнь сердца – у 68 (38,0%),инфаркт миокарда – у 14 (20,5%), хроническая сосудистая недостаточность128(I и II ФК) - у 172 (96%), нарушение ритма сердца- у 54 (30,1%), остроенарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемическиеатаки (в анамнезе) – у 11 (6,1%). Отягощенная сердечно-сосудистымизаболеваниями наследственность была у 43(24, 1%) обследованных дооперации пациентов.Из других конкурирующих заболеваний следуетотметить хроническую обструктивную болезнь легких (73 пациентов - 40,8%);у 52 больных (29,1%) была диагностирована скорость клубочковойфильтрации менее 60 мл/кг/мин;cахарный диабет отмечен у 24 (13,4%),табакокурение - у 38 (21,2%); злоупотребление алкоголем – у 16 (9,%).ИМТ ≥ 30 кг/м2 был у 40 (22,3%).
Кардиотропную терапию (прием Вадреноблокаторов,антитромботическихпрепаратов,иАПФ/БРА,антагонистов кальциевых каналов, антиаритмиков, диуретиков, статинов)получали 139 (77,8%) пациентов (Мозжухина Н.В., 2017).Послеоперационная летальность у 179 больных составила 6,1% (11пациентов), причем наибольшая частота больших сердечно-сосудистыхосложнений (фатальные инфаркт миокарда, острое нарушение мозговогокровообращения - ОНМК, внезапная сердечная смерть и нефатальноеОНМК) выявлены после вмешательств по поводу опухолей толстой кишкии желудка.
В связи с этим проспективный анализ был продолжен уже нагруппе оперированных в2015-2017 гг. больных,принципиальных отличий ни поне имеющихкоморбидности, ни потяжестихирургической патологии от описанных выше. Основную группу (150пациентов) составили больные со злокачественными опухолями желудка(50), пищевода (50), толстой и прямой кишок (50); у остальных 19пациентов были доброкачественные заболевания желудочно-кишечноготракта - всего 169 человек. Индивидуальный количественный прогноз прогнозируемая периоперационная летальностьу каждого из этих больныхприведена в приложении № 4.129§ 2.
Об используемых в диссертацииметодах исследованияоперационного рискаАнализ научной литературы по факторам операционного рискапозволил отобрать двадцать шесть из них, представляющихся по нашемупредставлению наиболее информативнымии максимально пригоднымидля прогнозирования результатов лечения.Такими критериями были: I критерий – возраст старше 65 лет; II –мужской пол; III– вторая, Rh-положительная группа крови;IV–табакокурение; V – употребление алкоголя; VI – лекарственная аллергия;VII – злокачественное заболевание в анамнезе; VIII – два чревосечения ванамнезе; IX – торактомия в анамнезе; X – злокачественное заболевание вкачестве основного; XI – длительность злокачественного заболеванияболее года; XII – неудовлетворительное состояние больного, требующеепредоперационной подготовки; XIII – ожирение III ст; XIV – болезниопорно-двигательного аппарата; XV – дыхательная недостаточность IIIст. на фоне хронической обструктивной болезни лёгких;стенокардияIIIфункциональногокласса;XVII–XVI –сердечнаянедостаточность в анамнезе; XVIII – фракция сердечного выброса меньше49%; XIХ – распространенный атеросклероз; XХболезнь IIст;XХI– анемия; XХII– гипертоническая– хроническая венознаянедостаточность; XХIII – инсулинозависимый сахарный диабет; XХIV –хроническая почечная недостаточность; XХV – хроническая печеночнаянедостаточность; XXVI- травматичность вмешательства.Основнымметодомисследованиявыбранных26критериевоперационного риска (отражающих состояние пациента и спецификухирургическоговмешательства)классификация по значимости.внастоящейработеявляетсяих130В нашей работе мыстремилиськ созданиюклассификациипрогностических факторов операционного риска, построеннойнасущественных свойствах, и поэтому способной отражать научные законы.В связи с этим, основу классификации мы формировали объектами, чьисущественные свойства являютсяобщими для всехобъектов (ведьмышление, познавая существенные свойства объектов, познаёт тем самымих общие свойства).
Мы надеялись на то, что созданная классификацияорганизовалапостроениибы не только сами исследовательские операции (приклассификации),ноиимеющеесязнание(прифункционировании уже построенной классификации) (цит. по ГолубеваМонаткина Н.И. 1999, с.6).В ходе наблюдения(способепознания, основанномнанепосредственном восприятии свойств предметов и явлений при помощиорганов чувств) мы получали знания о внешних свойствах и отношенияхпредметовиявлений.Принепосредственномнепосредственно воспринимаютсяописании(когдаи указываются признаки объекта)путем наблюдения или измерения производили фиксацию признаковисследуемого объекта. Был использовансчеткак определениеколичественных соотношений объектов исследования или параметров,характеризующих их свойства.Лежащиевосновематематической статистики,явленийматематическогопознанияобнаруживающиеметодыв массе случайныхобъективно существующие закономерности взаимоотношениямежду случайным и необходимым, единичным и общим, целым и егочастями, помогли в нашей работеизмерить значимость выделенных26 прогностических критериев.
Ведь, измерение (определение численногозначения некоторой величины путем сравнения её с эталоном), являетсяодной из наиболее значимых научных процедур, при этом по мереразвития медицинской наукиего значениевсе болееусиливается.131Рассматривая измерение как процесс присваивания чисел или цифр, Н. Р.Кэмпбелл заложил основы репрезентативной теории измерений, согласнокоторой числовой результат позволяет делать существенные заключенияоб определенных свойствах объекта измерения.
Нефизическое измерение(НИ) по Н.Р. Кэмпбеллу (цит. по Берка 1987) свойств объектов (в нашемварианте, прогностических критериев) с помощью присваивания цифр дляпредставления этих свойств давало возможность выявить как сходство,так и различие внутри каждой пары критериев, увидеть одно отношениесходства внутри разных пар и разные отношения сходства внутри однойпары. Складывающеесяиздвух компонентов (измерительногоустройства в виде понятной и достаточно удобной шкалы, используемойпри выставлении баллов,иподлежащихизмерению свойствоперационных критериев) НИ присваивает цифровую символизацию неподдающимся физическому измерению последним, способствуя созданиюих классификации (цит. по Голубева-Монаткина Н.И.
1999, с.28).Мыпоставилиматематическойстатистикиклассификацииинтенсионал.передсобойпостроитьпрогностическихАпосколькуцельспомощьюметодов“теоретический”операционныхклассификациякритериев,являетсямиреедвустороннейпроцедурой, с помощью этих же методов можно было построить и ее“эмпирический” мир, экстенсионал (цит. по Голубева-Монаткина Н.И.1999, с.23).С помощью подсчета средних арифметических (М) операционныхкритериеввработеопределяли/распространенности каждогочастотностьпроявленияиз них – ведь частотность проявлениякаждого критерия является только одним основанием для того, чтобысчитать данный критерий приемлемым для целей классификации.Определение вариативности каждого критериямы проводили с цельюанализа его однородности/разнородности (эффективности)- ведь, чем132меньше значение дисперсии для объекта, тем с большей вероятностьюможнопредсказатьзначениеэтогообъекта.Расчетысреднихарифметических и величин стандартного отклонения прогностическихкритериев позволили нам навести определенный порядок между нимидля созданияпредпосылкииерархизациюмыклассификационного анализа -именноиспользовали для проверки классификационныхгипотез.
Так, метод множественного корреляционного анализа (МКА),служащийобнаружениюпрогностическимисущественныхоперационнымисвязейфакторамиимеждурезультатомпроведенного хирургического вмешательства, позволил нам формироватьмногочисленные гипотезы,подлежащие дальнейшей проверке. Анализудовлетворительного/неудовлетворительного описания прогностическихпризнаков с последующим использованием их в матрице для выявлениясвязей между каждой их парой (определение силы и направленности)способствовал проверке гипотезы о приемлемости их использования дляпостроения классификации (цит. по Голубева-Монаткина Н.И. 1999, с.28).Выявленнаяположительная связь (коэффициент корреляции сознаком плюс) свидетельствовала об изменении двух показателей в одномнаправлении – например: “Чем больший диаметр имеет изъязвлениежелудка, чем ближе оно располагается к большой кривизне, тем большеданных, что речь идёт о раке”.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
