Диссертация (1139670), страница 16
Текст из файла (страница 16)
“Сниженный ИЛД является предиктомвозникновения тяжёлых поражений сердца и головного мозга приоперациях на открытом сердце” (Цит. по Ибрагимов М.Р., 2012).Описаны в качестве значимых следующиекритерии негативных исходовпослеАКШ:”1)раннегоатеросклерозпрогностическиепослеоперационногопериферическихмножественные поражения коронарного русла;артерий;периода2)3) низкий сердечныйвыброс” (Senay 2011).“С учётом <Национальных рекомендаций по прогнозированию ипрофилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургическихвмешательствукардиологическихбольных,2011год>группу“мультифокальных” пациентов с так называемым “средним риском” (при94ежегоднойсмертностипараметров:1)в1-3%)фракцияформируют с учётомвыброса2) стресс – индуцированныйЛЖвследующихпределах35-45%;размера дефект перфузии безcреднегодилатации полости ЛЖ или повышения захвата радиофармпрепарата влёгких;3) возникшая в ходе стресс-ЭхоКГ ограниченная (с захватомменее 2 сегментов) зона ишемии с нарушением сократимости, возникшейтольконафоневысокихдоздобутамина”(ИбрагимовМ.Р.2012).(примечание: группа пациентов т.н.
“высокого риска” описана вразделе “Безболевая ишемия миокарда”).XX фактор: гипертоническая болезнь (артериальная гипертония)Критерий “гипертоническая болезнь (ГБ)” обозначен в качествеболее значимого, чемфактор“пожилой и старческий возраст”(Дьяченко П.Г., Галкин В.В. 1975; Ефимов Г.А., Синторин В.З. 1983;Chigot J.P. 1981; Fan S.T. etal. 1988; Forssel G. etal. 1988; Goldman L.1983;Roslyn J.J. etal. 1993, Zettervall S.L. etal., 2016). Продемонстрировано приэтом, что гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) “не являясьдостовернымфакторомосложнений”,винтраоперационныхрискакачестверазвития“достоверногоколебанийАДитяжелыхкардиальныхфакторапериоперационнойрискаишемиимиокарда“ (цит. по Анестезиологическое консультирование 2017, с.
104)может напрямую влиять нарезультатыоперативных вмешательств,обуславливая возникновение интраперационныхИМ, ОНМК, ОПН, НК.Известно, что у 25% больных ГБ во время операции А/Д повышаетсявплоть до развития гипертонического криза, при этом интраоперационныйИМ может возникнуть даже при 10-минутном повышении артериальногодавления на 50%.95В подтверждение сошлемся на мнениеанестезиологов –реаниматоров, подчеркивающих, что “в понятие “ гипертоническаяболезнь как фактор операционного риска” вкладывается несколько инойсмысл, чем в понятие “ гипертоническая болезнь как нозологическаяединица”. При планировании операции следует уделять внимание”характеру течения сопутствующей ГБв преддверии вмешательства(особенностям течения заболевания и медикаментозной его коррекции какдо, так и после операции)…Определенное внимание следует уделятьзапущенным стадям гипертонической болезни (II-III) и различнымвариантам(кардиальному,церебральномуит.д.)…ееТечениесопутствующей ГБ при поступлении больного в хирургический стационарнередко обостряется в связи с отрицательными эмоциями, переживаниями:развивается чрезмерная артериальная гипертензия, не поддающаясякоррекции привычными для данного больного средствами, возникают илиусиливаются аритмии, возникают приступы стенокардии с признакамиухудшения кровоснабжения миокарда” (Осипова Н.А.
и др. 1994).Занимаяськачественнойпредоперационного прогноза, авторыоценивают побалльной системе:кардиальный вариант ГБоценкойГБкакфактораразличные стадии и варианты АГI ст - 30 баллов, II ст – в 40,III ст – в 50, церебральный – в 60,почечный – в 70 (Бернштейн М.И. и др. 1980).Касаясь возможности выполнения оперативных вмешательств убольных гипертонической болезнью, сошлёмся на сформулированныеБ.К.Панфиловым (1996) следующие показания/противопоказания к ним.Онпишет: “плановые операции возможны у больных с I и II ст.
ГБ(даже при наличии стойкой артериальной гипертензии вплоть до 230/110мм рт ст), не имеющих болей в сердце и одышки и способных выполнятьфизическую нагрузку мощностью 64-73% от нормы. У больных же,страдающих II ст.(со стойкими цифрами артериального давления-96240/120 или даже 280/140 мм рт ст), с постоянными головными болями,головокружением,одышкой,сердечнойастмой,имеющихрезкоенарушение памяти, перенесших тяжелые гипертонические кризы иинсульты, а также у больных с III ст ГБ операция показана только вситуациикрайнейнеобходимости….ПриA/Д<180/110ссоответствующей медикаментозной поддержкой операционный прогнозблагоприятный.
У пациентовразвитиепериоперационныхсАГ выше 180/110 следует ожидатьосложнений“(ПанфиловБ.К.1996).В более поздних публикациях также указано, что “вмешательство следуетоткладывать до достижения удовлетворительного (ниже 180/110 мм.рт.ст.)уровня АД.Такой подход является более предпочтительным, чеминтенсивноеснижениеАДвпредоперационной”(цит.по.Анестезиологическое консультирование 2017, с. 106).XXI фактор: артериальная гипотензияСиндром хронической артериальной гипотензии илинизкое артериальное давлениедиастолическоеаномально(сист.
давление < 100 мм рт. ст,< 60 мм рт. ст., для лиц старше 30 лет - <105/65) убольных, подлежащих плановому хирургическому лечению встречаетсянечасто.При подготовке пациента к плановой операции следует учитыватьпервичнуюартериальнуюгипотензию - идиопатическую(по другойклассификации – первичную - ИАГ или ПАГ), наблюдающуюся у 33%женщин и 4% мужчин (достигающей в популяции примерно 12-15%)(Чефранова Ж.Ю.
2008).Об ИАГ (ПАГ) можно говорить “при уровне АДниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин и 95/60 мм рт.ст. у женщин при какодновременном снижении уровня систолического и диастолического АД,так и самостоятельном снижении одного из них - речь идёт только истабильной, стойкой артериальной гипотензии” (Чефранова Ж.Ю. 2008).97Гипотензияможетявлятьсяпризнакомнеэффективнойпредоперационной коррекции, например, при суб- и декомпенсированномстенозе выходного отдела желудка, что пагубно может сказаться нарезультатах операции.констатированаТак, у оперированных по поводу рака желудкапрямаянеудовлетворительнойзависимостькоррекциимеждуимеющейсястепеньюу них исходнойартериальной гипотензии и частотой возникновения послеоперационныхосложнений (Бернштейн М.И.
и др.1980).XII, XXIIIфакторы: хронический миокардит, кардиомиопатииВ ходе принятия решения о возможности выполнения плановыхоперацийубольныхпрогностическисмиокардитомнеблагоприятныйвариантнеобходимотеченияучитыватьзаболевания,проявляющийся в виде низкой (< 35%) фракции выброса ЛЖ, увеличение(> 65 мм) диастолического размера сердца и ХСН III-IV ФК. В числедругих неблагоприятных факторов следует указать крупноочаговыймиокардитический кардиосклероз, повышение (> 25 мм вод.ст.) ЦВД,постоянную форму мерцательной аритмии, желудочковую тахикардию иАВ-блокаду.Рассматривать“хронический миокардит”операционного прогнозавозможно лишь в случаеприплановыхв качестве факторахирургическихвмешательствремиссии заболевания. “Признаками стойкойремиссии миокардита являются:1) отсутствие прогрессирующейдилатации сердца; 2) увеличение фракции выброса ЛЖ; 3) постояннаямассатела;недостаточности;4) стабилизация/регрессхронической сердечной5) стабилизация нарушений сердечного ритма/проводимости; 6) отсутствие рецидивов миокардита в течение года послепроведенного лечения” (Панфилов Б.К.,1996).98Напротив, убольных с осложнённым течением (повторныеобострения) миокардита в виде медленно прогрессирующих дилатации игипертрофиисердцаинарастаниемсердечнойнедостаточностинеправомочно ставить вопрос о возможности выполнения у них плановыхопераций.В ходе принятия решения о возможности хирургического леченияпациентов с сочетанной кардиомиопатией подчёркивают, что плановыеоперациимогутбытьвыполненылишьуограниченногокругабольных со следующими клиническими вариантами.
К ним относятся “застойная (дилатационная) и гипертрофическая кардиомиопатии, несопровождающимися выраженнойумеренныминарушениямисердечнойсердечногодекомпенсацией,ритма,споддающимисямедикаментозной коррекции (при возможности выполнения физическойнагрузки до 60-75%)… Плановые операции абсолютно противопоказаныпри наличии у хирургического больного одной из двух следующих видовкардиомиопатий. К таковым кардиопатиям относятся: 1)застойная(дилатационная) с выраженными признаками сердечной недостаточностив виде удушья, отеков, пресистолическим ритмом галопа, наклонностьюк тромбозам; 2)обмороками,гипертрофическая с выраженной одышкой, частымирезкиминарушениямисердечногоритма”(Панфилов Б.К.
1996).XXIV фактор: пороки сердцаАмериканскиеколлегиякардиологов и ассоциациясердцасчитают “тяжелое поражение клапанного аппарата сердца установленнымфактором риска кардиальных осложнений… тяжелый аортальный имитральныйосложнений”2017, с. 111).стеноз(цит.несутпонаибольшийрискпериоперационныхАнестезиологическоеконсультированиеВ их рекомендациях указано, что “у пациентов с умеренной99и тяжелой аортальной недостаточностью присутствует повышенный рисккардиальных и легочных осложнений и смерти от них, …. у больных стяжелой митральной недостаточностью наблюдается самый высокий рискразвития сердечной недостаточности (20%) и фибрилляции предсердий(14%) в периоперационном периоде”. Кроме того, “ишемическая природамитральной недостаточности и снижение систолической функции левогожелудочка еще более повышает риск данных осложнений” (цит.
поАнестезиологическое консультирование 2017, с. 116).В отечественной литературе описанряд пороков сердца, приналичии которых в качестве конкурирующих заболевания у хирургическихбольных возможно выполнение плановых операций (Панфилов Б.К. 1996).Это следующие “ревматические пороки сердца: 1) недостаточностьмитральногоклапанабезпризнаковвыраженнойсердечнойдекомпенсации; 2) митральный стеноз I – III ст. (при выполнениифизической нагрузки до 75%); 3) митральный стеноз IV ст.
с мерцательнойаритмией (при отсутствии отеков и перенесенных ранее кровохарканья итромбоэмболии) при допустимой нагрузке до 65%;комбинированныйстеноз/4) митральный(без отечного синдрома и чрезмерной одышки); 5)недостаточностьаортальногоклапанабезпризнаковлевожелудочковой недостаточности при нагрузке 70 – 75%;комбинированныйаортальныйбезпризнаков6)левожелудочковойнедостаточности при выполняемой нагрузке 60 – 65%; 7) сочетанныймитрально – аортальныйбез удушья с возможностью выполнениянагрузки до 65% “(Панфилов Б.К.1996).Лишь в ситуации крайней необходимости возможно выполнениеоперации у больных со следующими конкурирующими пороками:” 1)ревматизм (активная фаза);2) митральный стеноз IIIст (с приступамиудушья и кровохарканья в анамнезе), IV ст (с выраженной одышкой впокое,наклонностьюктромбозам)иVст;3)митральный100стеноз/недостаточностьсотечным(стеноз/недостаточность)ссиндромом;4)признакамиаортальныйлевожелудочковойнедостаточности; 5) сочетанный митрально – аортальный с признакамивыраженной левожелудочковой недостаточности” (Панфилов Б.К.1996).XXVфактор: гиперфибриногенемияВ классификации факторов операционного прогнозасосудистыхосложненийтравматичностьюгипертензией,гиперфибриногенемияоперации,дыхательнойстенокардиейIIIсердечнонарядуФК,недостаточностью,сартериальнойкреатининемией,нарушением тромбинового времени, изменением протромбиного индекса,повышенным содержанием сегментоядерных тромбоцитов обозначена вкачестве значимого (p< 0,001) (Жиляев Е.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
