Диссертация (1139670), страница 24

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 24)

Но, как представляется, вданной классификации процесс определения значимости (“веса”) каждогопризнака прошелбез использования специального математическогоаппарата, а с помощью т.н. внефизического измерения, что (в отличие отизмерения физического), связано с субъективными свойствами человека(например, эмоциями),не поддающимися измерению (Берка К.1987).150В подобных случаях главенствующую роль играет субъективизм врача,зачастую зависящий от квалификации, опыта, и условий, в которыхпроизводится оценка значимости прогностических факторов.Классификацию Л.Голдмана (1987) можно обозначитьикакописательную. Описательной является классификация симптомов – ихописываюткак частые,характерные,специфические,абсолютные,редкие, кардинальные, патогномоничные,относительные,Копнин П.В.

1962).типичные,существенноважные,главные, основные и т.д. (Осипов И.Н.,Такой жеописательный характер также носитклассификация достоверных и вероятных симптомов и синдромов, основукоторой составляет принцип специфичности информации о больном и егоболезни.Внейвыделяют(патогномоничную),условно-информацию:1)специфическуюприсущую только определённой болезни;специфическую,отражающуюсущественные2)чертыпатологических процессов и осложнений (разных по происхождению ихарактеру, но объединяемых по внешним проявлениям - желтуха, отёки,бользагрудиной,кровохарканье),дифференциальной диагностики;служащуюосновойдля3) неспецифическую (отражающуюобычные общие реакции организма - слабость, тахикардия, лейкоцитоз),могущую иметь диагностическое значение только в сочетании с другимисимптомами или в качестве элемента синдрома, симптомокомплекса; 4)случайную (не являющуюся возможной или необходимой для даннойболезни),являющуюсяпроявлениесопутствующегозаболевания(Шамарин П.И.1969).Сточкизренияформальнойлогики,основнаязадачаклассификации состоит в систематизации накопленных знаний путёмсоставления более или менее строгой системы соподчинённых понятий(классов).

Классификация строится на основе логических правил деленияобъема понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в151классы по признакам их сходства и различия – при этом наличие единойлогическистройной, обоснованнойобъектов исследования являетсяклассификацииноменклатурыважнейшем показателем научностисоответствующей области исследования (цит. по Голубева-МонаткинаН.И.1999, с.

12).Необходиммаксимальный учёт всей совокупностипризнаков, взятых в их взаимной обусловленности и универсальнойвсесторонней связи. Поэтому при составлении научно обоснованнойклассификацииболезнейнедопустимыкакие-либоупрощенияеё,применение произвольного подхода при группировке в делении болезнейна классы. Это часто происходит в силу незнания или игнорированияправилклассификации,классификационныхсхематакженередкоиз-затого,подчиняетсячтосозданиеузкоспециальныминтересам её составителя (Тарасов К.Е.и др. 1989).Следуетзаметить,чтоклассификацииболезнейнесозданиюнаучноспособствуетнозологических форм и отсутствиеобоснованноймножествосходныхпри многих болезнях строгоспецифических клинических и лабораторных признаков.

В связи с вышеизложеннымвполне закономерным являетсяотечественногоаритмологаА.В.высказывание ведущегоНедоступа:“Чтокасаетсяклассификации мерцательной аритмии (МА), которая принята на сегодня,она плохая и ничего не даёт для практики (поэтому и плохая). Мыпытаемся набросать свои варианты классификации – она должна бытьописательной, от терминов ”персистирующая” и “ перманентная” вообщеследует отказаться. Мерцательная аритмия настолько разнообразна в своёмтечении, что пытаться уложить её в жесткие рамки невозможно”(Недоступ А.В.

2012).Какпредставляется,этаточказренияявляетсявполнеобоснованной, поскольку в основание существующей классификации МАне положены основные свойства МА, которые ещё предстоит выделить.152Таково,например,мнениеЛ.Ластеда,подчёркивающего,что“эффективная, точная классификация заболеваний может быть созданатолько на основе хорошо определённых и общепринятых признаков,симптомов, лабораторных исследований и заболеваний. Классификациятакже должна быть основана на надёжных данных…математические методы…не снимают ответственности,сложныележащую навраче, который должен решить, какие именно данные потребуются,собрать надёжные данные и осмыслить результаты анализа данных” (1971,с.130).Входесоздания“хорошей”клиническойклассификациинеобходимо математически (статистически) вычислить диагностическуюинформативность (“вес”) отдельных признаков и их сочетаний приразличных заболеваниях.

Числовой результат измерений даёт возможностьделать осмысленные и существенные выводы об определённых свойствахисследуемых факторов (Берка 1987, с. 32). Известно, что число, являясьчистейшим количественным определением, полно качественных различийи что именно количественная разница однородных величин заостряеткачественное различие до несоизмеримости (Энгельс Ф.”Диалектикаприроды”) (цит. по Голубева-Монаткина Н.И.

1999, с.12).Дляэтогоизучают достаточно большие выборки историй болезни с определённыминозологическими единицами, устанавливают частоту встречаемости тогоили иного выделенного фактора (признака) и с помощью специальногоматематическогоаппаратавычисляютегодиагностический“вес”(значимость).Входепригодностипроверкиклассификационнойтеоретически выделенныхгипотезы(проверкикритериев) с помощьюматричного метода определяют, являются ли эти факторы действительноосновными, существенными. Полученнуюматрицу обрабатываютнесколькими статистическими методами.

Следует при этом заметить, что153статистические характеристикиклассификации,признаков (факторов), используемых вслужат более полному познанию этих свойств. Так,измерение свойств объектов с помощью присваивания цифр дляпредставления свойств (Воронин Ю.А.1982) даёт возможность выявитьсходство и различие внутри каждой пары свойств, увидеть одно отношениесходства внутри разных пар и разные отношения сходства внутри однойпары.Далееподсчитываютвеличинысреднихарифметическихвыделенных критериев, производят анализ вариативности, проводяткорреляционный и факторныйанализы.

Затем проводится сравнениерезультатов факторного (метод главных компонент) и т.н. кластерногоанализов (автоматическая классификация). Под кластером (группой,классом) понимают некоторую область пространства признаков, внутрикоторой все точки (отображения классифицируемых объектов) считаютсяодинаковыми, а объекты, отображённые в разных областях пространства, разными. Кластерный анализ основан на количественной оценке сходстваклассифицируемых объектов, причем чем больше выделено кластеров,тем меньше потерь информации и тем меньше практической пользы отклассификации, поскольку в этом случае её использование затруднено.

Вэтой связи оптимальной полагается классификация с минимальным числомкластеров при условии соблюдения допустимых пределов потерьинформации (цит. по Голубева-Монаткина Н.И. 1999, с.31).В заключение этого параграфа следует подчеркнуть, что в нём мыстремились показать, как с помощью процитированных выше принципови методов можно сделать шаг вперед к построению эффективной,обладающейобъяснительнойсилойинеобходимойпростотойклассификации периоперационных факторов в плановой хирургии.154§3. Построение матрицы критериев операционного прогнозадля корреляционного, факторного и кластерного анализаМатрицусформировалиотобранныенами26критериев,характеризующих состояние больного, отражающих специфику операциии позволяющие спрогнозировать результаты лечения:I критерий – “возраст старше 65 лет”.

На этот критерийоперационного прогноза обращали и обращают внимание практически всехирурги (см. глава I, § 2.). Предполагая, что этот критерий может оказатьсязначимым, при оценке паспортного возраста пациента мы предполагаем,что именно возраст 65 лет являетсяхирургическоевмешательствотой границей, за которойстановитсяособенноопасным.Всоответствие с критерием № 1 в матрицу были введены истории болезни 110, при этом истории оценки болезни пациентов старше 65 летобозначались с помощью единицы.II– “мужской пол”.Этот прогностический критерий отмеченмногими исследователями (см. глава I, § 2). Для критерия были выделеныистории болезни 11-20, истории болезни пациентов мужского пола былиобозначены единицей.III – “вторая, Rh-положительная группа крови”.

Этот критерий былвключён как наиболее часто встречаемый, кроме того, значительное числобольных раком желудка имеют эту группу крови.Этот критерий былотражен в историях болезни 21-30. Соответственно, истории болезнипациентов со второй, Rh-положительной группой кровипомощью единицы. (Примечание: нижеследующиеоценивалидвадцатьстрикритерия в каждой из десяти соответствующим образом отобранныхисторий также оценивали с помощью единицы).155IV – “табакокурение” (истории болезни 31-40).V – “употребление алкоголя” (и/б 41-50).VI – “лекарственная аллергия” (и/б 51-60).VII – “злокачественное заболевание в анамнезе” (и/б 61-70). Мывыбрали этот критерий в качестве значимого, основываясь на публикации,анализирующейрезультатылеченияоколо900больныхзлокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта в институтеонкологии им.

Н.П.Петрова, Санкт-Петербург (Бернштейн М.И. и др.1980).VIII – “два чревосечения в анамнезе” (и/б 71-80).предполагаетсяКритерийзначимым у пациентов с абдоминальной патологией,ранее перенесших два/или более вмешательств на брюшной полости, сучетомтого,чтовходекаждогопоследующегочревосеченияоперирующие хирурги неизбежно сталкиваются с выраженным спаечнымпроцессом. Эта ситуацияряде случаев может привести (и, зачастую,приводит) к повреждению полых органов, тем самым ухудшая течениепослеоперационного периода (Бернштейн М.И. и др. 1980).IX критерий –“торактомия в анамнезе” (81-90).X критерий – “злокачественное заболевание в качестве основного”(91-100).Кромевышесказанного(глава1,§2.),убольныхзлокачественными опухолями отмечаются отрицательный баланс обменавеществ,нарушение всасывания пищевых веществ в тонкой кишкевследствие метастатического поражения её лимфатических узлов (блоквсасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов),чтоприводит к истощению.

Потере массы тела этих пациентов способствуетнарушениепассажа пищевого химусавследствиероста опухоли в156просвет пищевода, желудка, кишечника - т. н. “местный эффектзлокачественной опухоли” (Общая хирургия: 295).У онкологическихпациентов вырабатываютсятоксическиепродукты опухолевого распада, отмечается повышенная свертываемостькрови(выделениетканевойтромбокиназы),паранеопластическиесиндромы. Отрицательный баланс обмена веществ и истощение пациентаобусловлено большими потребностями опухолей в сахаре и белках, чтоподтверждается недостаточнымпищеварительнойсистемы.усвоением пищи, особенно при ракахБольшиепотребностизлокачественнойопухоли в энергии необходимы для роста ее клеток, что покрываетсяанаэробнымгликолизом, входе которогоглюкоза превращается впировиноградную и молочную кислоты.

Характеристики

Список файлов диссертации