Диссертация (1139670), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Освобождающаяся в этомпроцессе энергия (АТФ) способствует росту и увеличению числа клетокопухоли. Кроме этого, раковые клетки используют и другой источникэнергии – расщепление протеинов. Токсические гормоны (токсины рака)угнетают нормальные процессы обмена веществ с развитием истощения,возникновением лихорадочного состояния, гиповитаминозов и иммуннойдепрессии с неизбежным ускорением роста опухоли (Общая хирургия1985, с. 296). Возникновениепаранеопластическихсиндромов,развивающихся в любой стадии роста опухоли с частотой 15-60%,обусловленокахексией,аутоиммунизацией.способствуютпродукциейЗлокачественныенедостаточностиэктопическихопухолибольшихгормонов,размеровиммунной системы.
(Общая хирургия1985,с. 298). Как представляется, вышеуказанные изменения, имеющиеся упациентов со злокачественными опухолями, отрицательным образомсказываются на результатах операции.XI критерий – “длительность злокачественного заболевания болеегода” (101-110). Полагаяэтоткритерий значительно ухудшающимрезультаты хирургического лечения больных с запущенным раком (угроза157кишечной непроходимости, перфорации опухоли, кровотечения), мыисходим из того, что диагностированная за год до планируемой операциизлокачественная опухоль за счет характерной для нее пенетрирующейинвазии, равно как и инфильтрации с разрушением соседних тканей,сопровождается, как правило, диссеминацией и метастазированием.Вообще, характеризуя прогноз у этого тяжелого контингентабольных, следует помнить том, что продолжительность их жизни через 1год после постановки клинического диагноза (при отсутствии адекватногорадикального лечения) как правило, лимитирована 10-12 месяцами(Бернштейн М.И.
и др.1980; Общая хирургия 1985: 302). Поэтому, припринятиирешенияоплановойоперацииутакихбольныхсзадокументированным длительным (более 1 года) анамнезом заболеванияследует учитывать возможное наличие у них метастазов в крупных имелких органах (имеющих распространенную капиллярную адгезивнуюповерхностью) - печень, легкие, головной мозг, скелет, надпочечники,гипофиз. Неудовлетворительное состояние таких пациентов может бытьобусловлено как плохо корригируемой “опухолевой анемией” (метастазы вкостный мозг, постоянное оккультное кровотечение из распадающейсяопухоли), так и паранеопластическим поражением кроветворной системывследствие аутоиммунного механизма гибели эритроцитов обычно на фонепролиферации лимфатической ткани.
Из других паранеопластическихреакций со стороны кроветворной системы указывают на полицитемиюкак проявление гиперпродукции эритропоэтина у больных, в частности,раком почки. Зачастую довольно неустойчивое равновесие междупрокоагулянтным и фибропластическим механизмами у пациентов сбольшими опухолями нередко нарушается в сторону гиперкоагуляции,диссеминированного (гиперфибриногенемия – см. об этом критерии гл.I, §2) внутрисосудистого свертывания (мигрирующие тромбозы вен) (Общаяхирургия 1985, с. 297- 298). Подчеркнём, что отмечаемая в литературе158пониженная масса тела в качестве критерия оценки операционного риска(см. критерий ХI глава I, § 2) также свойственна больным, страдающимдлительным злокачественным заболеванием.– “неудовлетворительноеXIIпредоперационнойсостояние больного, требующееподготовки”,“необходимостьпредоперационной подготовки” (111-120). Мыпроведениябыли вынужденыиспользовать критерий с такой формулировкой в связи с тем, что авторы,предлагающие этот критерий в качестве значимого, опираются на анализисторий болезни за более, чем 30-летний период работы крупных клиник в 80-х годах XX столетия иных, болеесовременных оценок еще несуществовало (см.
глава I, § 2).В дальнейшем для характеристики XIIкритерия мы сочли возможным пользоваться инойформулировкой)(более краткой- “необходимость проведения предоперационнойподготовки больного”.XIII – “ожирение III ст” (121-130)XIV – “болезни опорно-двигательного аппарата” (131 -140). Наисходы плановых операций не могут неизмененияопорно-двигательнойдеформация грудной клетки,отделовпозвоночникасистемыкифосколиоззначительныхвлиятьтакие выраженныекакворонкообразнаягрудного и поясничногостепеней,сопровождающиесязначительными нарушениями кардиореспираторной системы. Не считаянаиболее распространенные заболевания опорно-двигательного аппарата(остеохондроз, артрозоартриты, спондилез, подагра)прогностическиважными операционными факторами, мы подчеркиваем, что у некоторыхпациентов с ревматоидным артритом может быть повышен рискпериоперационных осложнений из-за побочных эффектов лекарственныхсредств.
”У пациентов с плохо контролируемым ревматоидным артритом,либо с длительным стажемзаболевания присутствует повышенный риск159сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний. Ревматоидный артритассоциирован с 59% повышением риска кардиоваскулярной смерти посравнению с риском в общей популяции”(цит. по Анестезиологическоеконсультирование 2017, с.
321, 322).XV – “дыхательнаянедостаточность III ст. на фоне хроническойобструктивной болезни лёгких”учитывать и“хроническая(141-150). В этом разделе следуетпараллельно с вышеуказанным существующий критерийобструктивнаяболезнь легких” с сопутствующейейдыхательной недостаточностью.XVI “стенокардия III ФК” (151-160). Оценка этого критерия какзначимого для диагностики операционного риска достаточно частовстречается в научной литературе (глава I, § 2). У ряда хирургическихбольных такую конкурирующую стенокардию наблюдают достаточнодолго, в связи с этим пациенты с длительным (более 5 лет) анамнезомИБС также сформировали эту группу.XVII – “сердечная недостаточность в анамнезе” (161-170).
Поданным литературных источников, у больных с имевшимися в прошломэпизодами левожелудочковой сердечной недостаточности (даже еслипоследняя не зафиксирована в ближайшем предоперационном периоде)опасность развития послеоперационного отека легкого составляет 6%(Хирургия 1997).XVIII – “фракция сердечного выброса меньше 49%” (171-180).Низкаяфракция сердечного выброса (как проявление сердечнойнедостаточности) значительно уменьшает возможность благополучногоисхода вмешательства – показано, что у 16% таких больных развиваетсяпослеоперационный отёк легких (Хирургия, 1997).XIХ – “распространенный атеросклероз” (181-190)160XХ – “гипертоническая болезнь II ст”(191-200)XХI – “анемия” (201-210)XХII – “хроническая венозная недостаточность”(211-220)XХIII – “инсулинозависимый сахарный диабет” (221-230)XХIV – “хроническая почечная недостаточность” (231-240).Указанные в научной литературе разнообразные по нозологии (см.критерии XXVIII-XXXIV в главе 1, § 2) заболевания почек в качествеконкурирующих у плановых хирургических больных оказывают своёвлияние на исходы операции лишь в том случае, когда приводят кхронической почечной недостаточности (ХПН).
Авторы подчёркивают,что плановые операции возможны лишь при латентной стадии ХПН (приснижении скорости клубочковой фильтрации - СКФ -на 20-50%), а непри азотемической, и тем более - терминальной (Хирургия 1997). Поэтомумы трактуем в своей разработке XXIV критерий как обозначающийлатентную стадию ХПН.XХV – “хроническая печеночная недостаточность” ( 241-250). Этоткритерий сформировали истории болезни пациентов со всеми указаннымизаболеваниями печени (глава 1, § 2), осложнившимися первой стадиейпечёночной недостаточности.Значимость XXVI критерия “травматичность вмешательства” (251260)определяетсяхарактеромоперационнойтравмыивременемнахождения пациентом под наркозом - менее/более 2-х час (см.
таблицучастоты осложнений в течение наркозного периода в зависимости отпродолжительности общего обезболивания у больных раком лёгкого).При этом мы вместе с другими авторами(Шевченко Ю.Л. идр.1998) отдаём себе отчёт в том, что учесть все без исключения факторы161(характеризующие, например, процесс послеоперационного выхаживаниябольного, степень квалификации участвующего в этом персонала и т.д.) непредставляется возможным.В качестве комментария к гипотезе о значимости вышеуказнных26 прогностических операционных критериев, следует сказать, что мыпроигнорировали ряд факторов, по мнению других авторов влияющих наисходы хирургических операций (см. главу I, § 2).
Этими критериямибыли: “глаукома”, “химиотерапия в качестве первого этапа лечения”,“безболевая ишемия миокарда”, “артериальная гипотензия”, “миокардит”,“кардиопатии”,“пороки сердца”. Мы убеждены, что при наличииквалифицированныханестезиологов-реаниматологовсочетаннаяглаукома не может осложнить хирургические операции. Наши больныепредоперационной химиотерапии не получали. Пациентов с безболевойишемией миокарда в наших материалах было недостаточно.Коррегируемый критерий “артериальная гипотензия” не включалсяв матрицу потому, что в плановой хирургии (в отличие от экстренной)имеетсядостаточновременидлятщательнойпредоперационнойподготовки больного, в ходе которой это состояние ликвидируется.
Чтокасается больных с миокардитом, кардиомиопатиями и пороками сердца,то тех вариантовтечения болезни, которые могли бы осложнитьпроводимое хирургическое лечение, в нашем материалетакженеучитываликритерий,не было. Мыхарактеризующийосновныепсихологические типы отношения к болезни и планируемой операции.Развивая мысль Ю.Л.Шевченко и др.(1998) о контролируемых инеконтролируемых прогностических операционных факторах, к первым (вдействие которых мы можем вмешаться) мы отнесли следующие:“лекарственная аллергия”,“стенокардия III ФК”, “фракция сердечноговыброса < 49%”, “гипертоническая болезнь”, “анемия”, “ХВН”, “сахарный162диабет IIтипа”.
Неконтролируемыми факторами (действие которых мыбыли не в силах изменить) в созданнойматрице были следующие:“возраст > 65 лет”, “мужской пол”, “вторая (II), Rh – положительнаягруппакрови”,“табакокурение”,“употреблениеалкоголя”,“злокачественное заболевание в анамнезе”, “два и более чревосечений ванамнезе”, “торакотомия в анамнезе”, “дыхательная недостаточностьIIIст”, ”злокачественное заболевание в качестве основного”, “длительностьзлокачественного заболевания > 1 года”, “неудовлетворительное состояниебольного, требующее предоперационной подготовки”, “ожирение IIIст”,“болезни опорно-двигательного аппарата”, “сердечная недостаточность ванамнезе”, “распространённый атеросклероз”, “хроническая почечнаянедостаточность”,“хроническаяпечёночнаянедостаточность”,“травматичность вмешательства”.Поставивпередсобойзадачупроверитьпригодностьвышеуказанных двадцати шести критериев в качестве классообразующихзначений классификации и определить их свойства, нам необходимо быловыяснить,являютсялиихсвойства действительно основными,существенными [см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
