Диссертация (1139670), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В основу такойклассификации можно было бы положить, например, морфологическуюхарактеристику ХЗП, основанную на изучении результатов пункционнойбиопсии печени до и после специфического лечения этого тяжёлогоконтингента больных. В частности, основанием классификации ХЗП моглибы быть факторы, характеризующие степень воспаления, выраженностифиброза, жировой инфильтрации и отложения железа (F1, F2, F3, F4) ипрочее (Голованова Е.В.2014, с.59).Примером естественной (содержательной) классификации можетслужить классификация тромбоблитерирующих заболеваний аорты иартерий,восновуспецифическиекоторойположеноморфологическиесущественноеизмененияхарактерные для этих заболеваний.
Так,свойствососудистых–стенок,для облитерирующегоатеросклероза аорты и артерий эластического и мышечно - эластическоготипов(артерий крупного и среднего калибров) характерно поражениевнутренней оболочки – в интиме происходит первичное отложениеплазменных липопротеидов и содержащихся в них липидов с реактивнымразрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.Морфологию неспецифического аортоартериита характеризует развитиесистемного хронического продуктивного процесса. При этом в раннейстадии возникает воспалительная инфильтрация адвентиции и медии (всреднем слое наблюдают воспалительнуюкомпонентом,волокон).реакциюс клеточнымзатем – деструкцию гладких мышц и эластическихВ дальнейшем выраженное утолщение интимы за счёт145разрастания плотной соединительной ткани приводит к резкому стенозуилиокклюзии.аутоиммунноеДляоблитерирующеготромбангиитахарактернопоражение артерий и вен малого и среднего калибра,протекающеепотипунемедленнойилизамедленнойреакциигиперчувствительности в виде продуктивного артериита.
При этомнарушаетсяцелостностьвнутреннейэластическоймембраныснеизбежным увеличением её проницаемости, возникают мукоидноенабухание интимы и адвентиции, дистрофия и деструкция эндотелия споследующимДиабетическаяразвитиемхрящевойтканивпросветесосуда.макро – микроангиопатия проявляется первичнымкальцинозом средней оболочкиартерий всех калибров (медиакальцинозМенкенберга).Такимобразом,всовременнойклассификациитромбоблитерирующих заболеваний аорты и артерий не нашлось местаоблитерирующему эндартерииту (ОЭ), который изучали “учителя нашихучителей”.
Ведь, как представляется, выделение облитерирующегоэндартериита в отдельную нозологическую единицу произведено не наоснованиисущественногосвойства(характерныхморфологическихизменений), а на основании производных, обусловленных существенным,либо случайных, обусловленным внешними обстоятельствами. Так, попредставлениям учебников середины XX века ОЭ (облитерирующийэндартериоз, облитерирующий ангионевроз, тромбангионевроз) является“общим нейрогенным заболеванием с преимущественным поражениемсосудов нижних конечностей, ведущим к трофическим нарушениям игангрене; при этом этиология и патогенез до настоящего времени не могутсчитаться полностью установленными. К числу этиологических факторовотносятся хронические интоксикации (курение, алкоголь), физическиевоздействия (повторные охлаждения во влажной среде, приводящие кразвитию т.н.
“траншейной стопы”), резкие психические травмы, эмоции146отрицательногохарактера.Дегенеративныеизмененияэндотелия,атеросклероз и длительные спазмы у лиц мужского пола молодого исреднего возраста (20-40 лет) ведут к возникновению тромбоза иоблитерации сосуда” (Хирургические болезни 1968, с.
230).Пример удачнойклассификацииконкурирующихсердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных содержится в работеОсиповойН.А.идр.прогностические критерии(1994).Положенныевосновузначимые(удовлетворительная, сниженная и низкаятолерантность к выполняемой нагрузке) позволили авторам провестиколичественнуюоценкуожидаемойчастотывозникновенияпослеоперационных осложнений у этого тяжёлого контингента пациентов(табл.1.3.3).Таблица 1.3.3.Прогноз послеоперационных сердечно – сосудистых осложненийТолерантностьХарактервыполняемойнагрузкиЧастота интра- ипослеоперационныхсердечно-сосудистыхосложнений (в %)УдовлетворительнаяПороговая нагрузка150 Вт.Продолжительностьнагрузки – 9 мин.0,7СниженнаяПороговая нагрузка100-150 Вт.Продолжительностьнагрузки – 6-8 мин37НизкаяПороговая нагрузкане выше 100 Вт.Продолжительностьменее 6 мин80147В качестве другого примера удачной естественной классификацииприведем классификацию прогностических факторов в хирургии пороковсердца, оценивающей шансы на успехоперации с использованиемэкстракорпоральногоукровообращениякаждогобольногосприобретенным пороком сердца по следующему уравнению:У1=-1,250+0.277Х1-0,103Х2+0,266Х3-0,001Х4 +0,646/Х5-0,469/Х6+0,009 Х7+0,003 Х8,где у1 – прогнозируемый исход оперативного лечения, Х1 – видпорока, Х2 – площадь поверхности тела, Х3 – функциональный класс (поNYHA), Х4 – масса миокарда левого желудочка, Х5 – фракция выбросалевого желудочка, Х6 – сердечный индекс, Х7 – уровень циркулирующихиммунных комплексов в сыворотке крови, Х8 – суммарная дозаполученных больным антибиотиков, -1,250 – свободный член уравнениярегрессии [Шевченко Ю.Л.
и др. 1998].И,напротив,классификациипримеромформальной(искусственной)служит Международная классификация болезней 10-гопересмотра (МКБ-10), внедрённая в России в 1999 году. Представленныетамсформулированные на основании произвольно выбранныхнесущественных признаков такие диагнозы, как: “Двусторонняя паховаягрыжа….(К 40.0, К 40.1, К 40.2)”, “Двусторонняя бедренная грыжа….(К 41.0, К 41.1, 41.2)” неотражающие ни особенностей этиологии, ниособенностей патогенеза такого полиэтиологичного заболевания как“грыжевая болезнь” (Крымов А.П. 1929), вносят схоластику в умымолодых врачей (интернов, ординаторов, аспирантов), начинающих имишироко пользоваться в клинической хирургии.
По мнению К.Е.Тарасоваи др. (1989)“дефекты МКБнесомненный вредприносят практической медицинеиз-за того, что эта классификацияне только непрепятствует терминологическому хаосу и произволу в обозначенииболезней, но и мирится с ними и даже в известной мере узаконивает их”.СчитаемпишущегоцелесообразнымупомянутьмнениеЛ.Ластеда,о концепции полезности, являющейся центральной при148рассмотрениилюбой классификации – “всегда возникает вопрос:классификация с какой целью? Классификация бессмысленна, если неустановленацель,радикоторойонасоздаётся.Естественныеклассификационные группы – это такие группы, которые выделяютнаибольшее число свойств и, следовательно, наиболее полезны. Но ктодолжен определить полезность? Врач…. Врач не может уклониться отэтой проблемы выбора…Людям, занимающимся распознаванием образов иустановлением медицинского диагноза, приходится полагаться на своёсобственное суждение, свою собственную интуицию и вспомогательныеметоды статистики, математики, которые помогают им выбрать небольшойконечный набор свойств множества реальных объектов и справиться споставленной задачей….
Весьма трудно определитьполезность…нонельзя обойтись без неё” (1971,с. 132).Вклассификациифакторовпослеоперационных сердечныхосложнений плановых и экстренных операций автором была предпринятапопытка обозначитьзначимость каждого прогностического критерия вбаллах (Goldman L. 1987).Такположительное венозное давление(набухание шейных вен), равно как итон) были оцененыритм галопа (третий сердечныйв 11 баллов каждый.
Значимость двух другихфакторов - “нарушение ритма вообще, равно как и отмечаемые за 1 минболее 5 желудочковых экстрасистол” -по 7 баллов соответственно.Возраст больного старше 65 лет – в 5 баллов; перенесенный в течениепоследнего полугода ИМ – в 10; выраженный аортальный стеноз – в 3;вынужденноележачееположениебольного–в3балла.Неудовлетворительное состояние пациента, обусловленное гипокалиемией(< 3 мЕ/л), азотемией (> 18 ммоль/л), нарушением кислотно-основногобаланса (рО2< 60 ммHg, рСО2 > 50 mm/g, НСО < 20 мЕд/л) были оцененыв 3 балла каждый.Экстренность операции – в4. Травматичностьоперации (любая полостная операция, вмешательство на аорте) – в 3 балла.149Далее, на основании числа набранных баллов автор прогнозирует частотувозникновения сердечных осложнений, сформулировав т.н.
индекс рискасердечных осложнений (ИРСО). Продемонстрировано, что при ИРСО в 25и более баллову 78% оперированных следует ожидать возникновениясердечных осложнений (включая и летальный исход) (GoldmanL.1987).Этаклассификациятакже(искусственный) характер, так какчастичноноситформальныйавтор её использует произвольновыбранные несущественные и неизмеримые признаки, такие как “возрастбольного старше 65 лет”, “экстренность операции”, “вынужденное лежачееположениебольного”.Какпредставляется,подфактором“неудовлетворительное состояние больного” (оценённым всего в 3 балла)следует подразумевать как минимум начальную стадию хроническойпочечной недостаточности (явления азотемии), которая имеет значительнобольшую значимость - большее количественное выражение. Кроме того,многочисленныелитературныеисточникипонятиефактора“травматичность вмешательства” трактуют несколько иначе (шире): этотфактор обозначает любую операцию продолжительностью более 2 час.Из принципиальных замечаний следует указать, что Л.Голдман пытаетсяспрогнозировать и исходы экстренных вмешательств (выполняемых вситуации крайней необходимости), что в принципе невыполнимо из-заневозможности учесть все влияющие на результаты операции факторы.Мы согласны спозициейавтора придать факторам предложеннойклассификации “вещное выражение”- вычислениедиагностическойинформативности (“веса”) отдельных признаков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
