Диссертация (1139670), страница 19
Текст из файла (страница 19)
У них были– такихбыловыявлены следующие стадии артериальнойнедостаточности (по классификации А.В. Покровского): I - у 3,9%, IIА - у38,2%, IIБ - у 31,6%, III - у 26,3%.35Число больных30252015105034 38 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89Возраст, годыРисунок 2.1.1.– Возраст обследованных больных.115Таблица 2.1.1.Число и вид конкурирующих заболеванийу оперированных 500 больныхСочетанные заболеванияЧислоАбс.М±mСтенокардия:I-II ФК24849,6±2,2III ФК19338,6±2,2коронарных27955,8±2,2брахицефальных23647,2±2,2термин.отдела аорты, подвздошных,28557,0±2,2I-IIA14328,6±2,0II Б-III A9218,4±1,7ХОБЛ, ДН29559,0±2,2СД275,4±1,0I-II142,8±0,7III-IV183,6±0,8Анемия204,0±0,9ХПН71,4±0,5Пороки сердца51,0±0,4Атеросклеротические изменения артерий:бедренныхГБ /ст/:Ожирение/ ст/:Из радикальных операций, выполненных по поводу онкологическихзаболеваний, следует указать пневмонэктомии, лоб/билобэктомии (124,4 - с резекцией главного бронха);экстирпациипищевода,гастрэктомии, резекции желудка,гемиколонэктомии(65).У общехирургических больных выполняемые из традиционного, минидоступовилидополнялисьлапароскопическиевмешательствомнахолецистэктомии в ряде случаеввнепеченочныхжелчныхпутях.116У пациентов с поражением периферических сосудовпроизводилисьреконструктивные операции (при необходимости -с иссечениеманевризмы аорты), симпатэктомии (в том числе - эндоскопические).На первом этапе исследованияиз-за отсутствия адекватной,научной классификации периоперационных прогностических факторов сколичественной оценкой каждого из них было возможно проведение лишькачественного операционного прогноза - ретроспективный анализ историйболезни позволилконстатироватьотрицательноевлияниерядафакторов риска на течение ближайшего послеоперационного периода.Сформированнаягипотеза означимости4-х(“возраст больного старше 65 лет”; “ тяжёлоефакторов риска(онкологическое,сосудистое, лёгочное) основное заболевание”; “наличие конкурирующихзаболеваний- полиморбидность”; 4) “травматичность вмешательства”)позволила подвергнуть начальной типологической выборке генеральнуюсовокупностьматериала - отобранные 500 историй болезни былиразделены на несколько типических групп (типы - “факторы”).С целью анализа единиц наблюдения (историй болезни) каждойтипической группы была произведена группировкакритериям:1) “моложе/старше 65лет”, иих по следующим2) “продолжительностиоперации менее / более 120 мин” с формированиемчетырех групппациентов: а) моложе 65 лет (1-я группа); б) старше 65 лет (2-я группа); в,г) лиц таких же возрастных градаций, новмешательства разной продолжительностиперенесших хирургические(3-я и 4-я группысоответственно).
Число пациентов, их возраст, наличие у них СЗ,продолжительность наркозного периодапредставлены ниже (табл. 2.1. 2 – 2.1.4).и операций в каждой группе117Таблица 2.1.2.Средний возраст у больных четырёх группГруппа больныхЧисло больныхСредний возраст,годы (M±m)1-я12356±2,52-я11871±3,23-я12857±2,54-я13471±3,2Итого50361±2,8Таблица 2.1.3.Число конкурирующих заболеваний у больных четырёх группГруппабольныхОбщее число СЗСреднее число СЗ(M±m)1-я420,03,44±0,132-я539,04,57±0,183-я500,03,94±0,154-я606,04,56±0,18Итого2065,04,13±0,16118Таблица 2.1.4.Продолжительность наркоза и операции у больных четырёх группГруппаПродолжительность /мин/больныхНаркозный периодАбс.СредняяM±mОперацияАбс.СредняяM±m1-я16590136,017,7±1,7980080,315,2±1,62-я14870126,015,8±1,687074,013,5±1,53-я30440237,832,4±2,122630176,835,0±2,14-я31940240,234,0±2,123500176,736,3±2,2Итого93840137,764660129,3Проведенный анализ продемонстрировал, что значимый фактор“наличие 4-х и более СЗ” с достоверностью может обусловить летальныйисход (табл.
2.1.5, рис. 2.1.2).98Название оси765Среднее числоконкурирующихзаболеваний у умерших43Среднее числоконкурирующихзаболеваний в группе2101-я2-я3-ягруппа группа группа4-ягруппаНазвание осиРисунок 2.1.2.– Среднее число конкурирующих заболеваний уумерших больных разных групп(Примечание: 4-ю группу составили больные раком легкого, толстой кишки,желчнокаменной болезнью и раком желудка)119Анализ наркозных карт показал, что интранаркозные осложнения(преходящая экстрасистолия,артериальная гипертензия и гипотензия)возникают в 2 раза чаще при продолжительной (более 2 часов) операции.Так, возникшая у одного пациента 4-ой группы в ходе расширеннойпневмонэктомии (на её травматичном этапе - перикардотомия, выделениенижней легочной вены) нарастающая брадикардия (до 20 в минуту) былапроявлением подтвержденной на ЭКГ фатальной ишемии, закончившейсяна операционном столе асистолией.
У остальных 9 отмечались эпизодынеопасных для жизни аритмий (экстрасистолия, брадикардия) (табл. 2.1.5)Таблица 2.1.5.Характер СЗ и причина летального исхода у оперированныхбольныхСЗИБССтенокардия:I-IIФКIII ФКАтеросклеротические изменениямиартерий:коронарныхбрахицефальныхтерм.отдела аорты, подвздошных,бедренныхГБ /стадия/:I-IIAIIБ-IIIAХОБЛ, ДНСДОжирение/степень/:I-IIIII-IVПороки сердцаГруппа больных1-я2-я3-я4-я(n=123)(n=118)(n=128)(n=134)111411-351111115541111111-11114-1392--111-120Продолжение таблицы 2.1.5.Среднее число СЗ у умерших6Число летальных исходовОЛСН4,45,51 (0,8%) 1 (0,8%) 5 (3,9%)Причина летального исхода:ОЛСНГИТЭЛАОИМСППримечание:81–острая1-сердечно-лёгочная211111 (8,3%)5213недостаточность,ГИ – геморрагический инсульт, ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии,ОИМ – острый инфаркт миокарда, СП – сливная пневмония с фатальной ОЛСН.Для тщательной проверки всехположений выдвинутой гипотезы означимости факторов операционного риска: “возраст больного старше 65лет”; “ тяжёлое(онкологическое, сосудистое, лёгочное)основноезаболевание”; “наличие конкурирующих заболеваний - полиморбидность”;“травматичность вмешательства” мы поставили перед собой задачусогласовать её положения с возможно большим числом эмпирическихфактов.Так, анализ нашего материала по критериям тяжести оперативноговмешательстваоперации,(“небольшой”,Н.Н.Малиновский“умеренный”,идр.
,1973)“значительный”подтвердиловыдвинутой гипотезы об их значимости (табл. 2.1.6).объемправоту121Таблица 2.1.6.Частота летальных исходов в зависимости от возраста,травматичности вмешательства (в скобках – летальность, %)НебольшойУмеренныйЗначительный17100(1)513,9824,113102(0,9)31186,42,6141(7,3)85(2,3)0,832,366,9281(8,6)50(0,8)опериров.% общ.числа(n=134)Абс.(n=128)опериров(n=118)% общ.числа(n=123)Абс.4-яопериров3-я% общ числа2-яАбс.1-я% общ.числаоперировАбс.Объем (травм) операцииГруппа больных1,666,337,6Кроме того, с целью формирования суждения о значимостифакторов “возраст старше 65 лет”, “наличие конкурирующих заболеваний”в ходе дальнейшего исследования были подвергнуты отдельному анализуисходы операций у достаточномногочисленнойоднородной (из-за наличия у всех их(130 пациентов)ифактора – “травматичностьвмешательства” в виде лоб/билобэктомии, пневмонэктомии) больныхраком лёгкого. С этой целью в двух сформированных группах больныхраком легкого: “моложе/старше 65 лет” были определены “набор” и числозначимых конкурирующих заболеваний – таковых было 490 (табл.
2.1.7).122Таблица 2.1.7.Частота конкурирующих заболеваний у больных раком лёгкогов зависимости от возрастаСопутствующиезаболеванияХНЗЛ, ДН I-IIст1-я группа2-я группаВсегоАбс.M±mАбс.M±mАбс.M±m8046,84828,0±3,412874,9±3,8ГБ II-IIIст3420,0±3,084,8±1,64425,7коронарных8348,5±3,86336,8±3,714685,4брахицефальных4828,0±3,45050,0±3,59857,3нижних конечностей2313,5±2,6137,6±2,03621,0НР и ПС2313,5±2,6158,8±2,23822,0Атеросклеротическиеизменения артерий:Кроме того, относясь с известной долей скептитизма к значимоститакогофакторариска(Кузнецов Н.А.1996), мыбольных раком лёгкогокак”пожилойистарческийвозраст”позволили себе оценить тяжесть состоянияс точки зрения принципиально иного понятия“клинический возраст”, предложенного в своё время Ю.Т.
Коморовским.По Ю.Т. Коморовскому”клиническийвозраст”складывается изпаспортного и поправок на стадийность заболеваний с соответствующимиим возрастными (в 3,5 и 7 лет корректировками)нозологическуюединицу.Так,вычисленныйна каждуюпоформулеЮ.Т. Коморовского средний “клинический возраст” у наших больныхсоставил 80,8 года, при этом более половины пациентов раком лёгкогобыли отнесены к старшей возрастной группе – “81-110 лет и более”.123Отмечаемое у старшей возрастной группы больных раком лёгкогодостоверное увеличение осложнений в течение наркозного периодаобъясняетсяналичием у пациентов большего числа конкурирующихзаболеваний.
Анализ нашего материалатравматичностьхирургическоготакже продемонстрировал, чтовмешательстванарядусконкурирующими заболеваниями определяют операционный прогноз убольных раком лёгкого (табл. 2.1.8- 2.1.11).Таблица 2.1.8.Характер конкурирующих заболеваний у больныхраком лёгкого разных возрастных группСочетаниеконкурирующихзаболеванийИБС II – III ФК +НР и ПСИБСI - IIФК +НР иПС+ ДН I-IIIст1-я группа2-я группаАбс.%Абс.%32,8%23,12725,51929,26662,34163,132,823,132,811,543,8--ИБС I – II ФК +коронаросклероз +ДН I - IIстИБС I-III ФК + ДНIcт + атеросклерозбрахицеф. Арт.ИБС I – II ФК + ДНI-IIIст + ОААНКДН IIIст + ИБС IIФК124Таблица 2.1.9.Осложнения наркозного периода и продолжительность общегообезболивания у больных раком лёгкого разных возрастных группДлительностьнаркозногоЧислобольных сосложнениямиосложненениямиЧислобольных сосложненениямиВсего больныхпериода, ч.Всего больных с2-я группаАбс.Менее 26446,25±3,043716,3±5,61110,3±2,9Более 2421229,0±7,022418,0±8,01625,0±5,0Всего1061615±3,5651117,0±4,62715,8±2,8M±mВсего больных1-я группаАбс.Абс.M±mM±mТаблица 2.1.10.Послеоперационная летальность, конкурирующие заболеванияи травматичность операций у больных раком лёгкогоСочетаниеконкурирующихзаболеванийЛоб/билобэктомияПневмонэктомияАбс.%Абс.%ВсегооперированныхЧислоумерших36,536,5461343,7109,310713120240560250--450ИБС I-II ФК +НР и ПС + ДНII-IIIстИБС I –II ФК +коронаросклероз+ ДН I - IIстИБС II-III ФК +ДН IIст +атеросклерозбрахицеф.
артерИБС II ФК + ДНIIIст + ОААНК125Таблица 2.1.11.Фатальные послеоперационные осложнения, объёмоперативного вмешательства у больных раком лёгкого в разныхвозрастных группахОсложнения1-я группаЛобэктомияЛетальный2-я группаПневмонэктомияЛобэктомияПневмонэктомия5 (4,6%)9 (8,3%)3(2,8%)6 (5,6%)-32-ИМ14-3ТЭЛА23--Пневмония243314-4исходОстр.наруш.серд. ритмаНесост.швовкультибронхаИллюстрируя синдром “взаимного отягощения” у наших больных,сошлёмся на выявленнуюособенность –анализ продемонстрировалнеизбежное увеличение у них числа фатальных исходов из-за наличиятаких факторов как “ несколько СЗ” и “травматичность вмешательства”.Так, у наблюдаемых нами больных раком легкого с отягощенныманамнезом (наличие трёх и более СЗ)травматичнаяпневмонэктомиясопровождалась летальностью 13,3% .После травматичной лобэктомии(с аналогичным набором СЗ) фатальные исходы наблюдалисьоперированных (рис.
2.1.3).у 9%126120%100%80%Благоприятный исходоперации60%Умершие40%20%0%9%13,30%ЛобэктомияПневмонэктомияРисунок 2.1.3. - Летальные исходы, объём вмешательства убольных раком лёгкого с тремя и более СЗ.Представленныйклиническийматериал позволил произвестикачественную оценку периоперационных прогностических факторов. Входе первогоэтапаанализа было обнаруженовлияние на исходыхирургических вмешательств следующих факторов: “возраст старше 65лет”, “онкологическое заболевание в качестве основного”,“наличиесочетанных (подчас, конкурирующих) заболеваний” и “травматичностьсамого вмешательства”. Так проведенное ретроспективное (называемоееще “случай - контроль”) исследование, продемонстрировало, чтоубольных обширным раком лёгкого с тремя и более конкурирующимизаболеваниями травматичная пневмонэктомия cопровождается20 –типроцентной летальностью.
В ходе этого наблюдательного исследованиявыявлено значительноеотягощающее влияние на исходы операцииконкурирующих мультифокальногоатеросклерозакоронарных, сонных, периферическихнедостаточностиII-IIIвообщедостигала 60%.ст.–сосудов)(поражениеидыхательнойпослеоперационнаялетальность127Подчеркнем, что ретроспективная количественнаяформулыиндивидуальногооперационного(построениепрогноза)оценкавышеуказанных периоперационных факторов, равно как и выделениедругих, произведена ниже (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
