Диссертация (1139670), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Кроме того, сама хирургическаяоперацияза счет стрессового выбросакатехоламиновобладаяповышеннымимеющийсякатаболическимдефицитпитательныхэффектом,веществ.и кортизола,усугубляетужеОбъективнаяпредоперационная оценка степени снижения нутритивного статуса80хирургического больного позволяет всегоза “5-7 дней адекватногопитания подготовить организм пациента к метаболическому <удару> истрессу,связаннымсхирургическимвмешательством”(цит.поАнестезиологическое консультирование 2017, с.367, 371, 372).У пациентов с пониженной массой тела (признаком которойявляется уменьшенная на 3% по сравнению с нормой окружность плеча)результаты плановых операций1986). ПониженнаяHill G.I.коррелируетсисходомзначительно хуже(Pettigrew R.A.,сила мышечного сокращения напрямуюхирургическоговмешательства.Так,динамометрические показатели силы кисти ведущей руки ниже 80 кПа умужчин и40 кПа у женщинуимужчинженщин(при N=100-180соответственно),иN=55-100характеризующихстепеньснижения мышечной силы у больных с пониженной массой тела,заставляют прогнозировать ряд тяжелых послеоперационных осложнений(пневмонии, септические состояния) и, соответственно, более высокуюпослеоперационную летальность (Pettigrew R.A., Hill G.I., 1986).Пациентынуждаютсясвыраженнойвнутритивнойнедостаточностьюдооперационномэнтеральномпитании(A.
Weimann etal., 2006). В качестве примера адекватной оценкиисходногосостояниянутритивнымхирургическогостатусомибольногопрогнозированиясунарушеннымнегоисходовоперациисошлёмся на работу, выполненную с помощью статистическогоанализа (Цветков Д.С. 2008). Автором разработанамодельпрогноза послеоперационных осложненийэзофагогастро исход, СПОН)иколоноколоноанастомозов,у 168 пациентов сдискриминантная(несостоятельностьпневмония, летальныйпослеожоговымипищевода и ахалазией в возрасте от 18 до 65 лет.сужениями81Были выделенынезависимые переменные: пол, возраст, диагноз(ахалазия, послеожоговое сужение пищевода), давность заболевания,объем операции (экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкойилитолстойкишкой,шунтирующаяэзофагоколонопластика,видеоассистированная экстирпация пищевода струбкой),количествовмешательства.К таковымднейпластикой желудочнойгоспитализациидо оперативногобыли также отнесены индекс массы тела,дефицит массы тела, скорость потери массы тела, потеря массы тела.Фиксировалисьпредоперационнаянутритивнаяподдержки (ПНП),вид питания (собственное приготовление, промышленное производство),точкадоступагастростома),дляпитанияраннее(перорально,энтеральноеназогастральныйпитание(РЭП),зонд,частичноепарентеральное питание (ЧПП).
Учитывались также конкурирующиезаболевания: сахарный диабет (СД), заболевания сердечно-сосудистойсистемы(ИБС, ПИКС или нарушения ритма), ХОБЛ, алкоголизм,язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.Сделанный Д.С. Цветковым анализ позволилвариантмоделированияс пошаговымдобавлениемиспользоватьпоказателей,улучшающих качество модели - на каждом шаге находили переменную,вносящую наибольший вклад в различие между совокупностями - быловыделено шесть переменных с высокой статистическойзначимостьювлияния на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.В ходе работы Д.С.
Цветковым были получены две классификационныепрогностическиефункции модели:а) К1 (низкая вероятностьосложнений), б) К2 (высокая вероятность осложнений) (табл.1.2.3).82Таблица 1.2.3.Статистические оценки переменных (по Д.С.Цветкову)Переменныеλ Вилкса(Wilks’Lambda)Частичная λ(PartialLambda)F(df1 - 1,df2 - 92)рТолерантность0,89620,737832,70090,00000,60800,77610,851915,99480,00010,61700,73120,90429,74830,00240,8454Потерямассы тела0,70440,93866,01490,01610,6269Дефицитмассы тела0,69910,94585,27370,02390,5872ИБС, ПИКС,нарушенияритма0,66950,98751,16560,28310,9859Вид питанияТочкадоступаАлкоголизма) К1 = 7,71 × (Вид питания) + 0,95 × (Точка доступа дляпитания) — 5,6 × (Алкоголизм) + 0,19 × (Потеря массы тела (кг)) + 0,06 ×(Дефицит массы тела (%)) + 1,72 × (ИБС, ПИКС, Нарушения ритма) —8,23б) К2 = 3,76 × (Вид питания) + 2,90 × (Точка доступа дляпитания) — 0,11 × (Алкоголизм) + 0,34 × (Потеря массы тела (кг)) — 0,04× (Дефицит массы тела (%)) — 0,12 × (ИБС, ПИКС, Нарушения ритма) —7,63.Автор рассчитал прогноздля каждого пациента.
В случае, когдаК1< К2, - операционный прогноз для данного больного расценивался какнеблагоприятный.Напротив, показатель К1> К2 указывал на низкуювероятность послеоперационных осложнений.83XIV, XV факторы: хроническая обструктивная болезнь легких,дыхательная недостаточностьХронические неспецифические заболевания лёгких хирургическихбольных в 2-30% случаев ведут к возникновениюпослеоперационныхлегочных осложнений - “ателектазам, бронхоспазму, трахеобронхиту,пневмонии, эмболии легочной артерии, остромудистресс-синдромуидыхательнойреспираторномунедостаточности”Анестезиологическое консультирование 2017, с.257).(цит.поК факторам рискапослеоперационных легочных осложнений отнесены: 1) ХОБЛ; 2) возрастстарше 60 лет; 3) класс II или выше по рекомендации Американскогообщества анестезиологов; 4) ограничение функциональных возможностейпациента (зависимость от посторонней помощи); 5) застойная сердечнаянедостаточность; 6) легочная гипертензия; 7) делирий; 8) употреблениеалкоголя; 9) обструктивное апноэ сна; 10) уровень альбумина сыворотки <36 г/ л; 11) хирургические факторы (длительность хирургическоговмешательства более 3 часов, область вмешательства – брюшная полость,грудная клетка, голова и шея, центральная нервная система; экстренноевмешательство;общаяанестезия)консультирование 2017, с.258).конкурирующей(цит.поАнестезиологическоеПродемонстрирована прямая связь междухроническойобстуктивнойболезньюлегкихипослеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями (МозжухинаН.В., 2017).Всвязисневозможностьюопределениязначимостипроцитированных факторов авторами эмпирически была проведенакачественнаяоценкарядаизних(вчастности,хроническихнеспецифических заболеваний лёгких).
Например, отмечавшуюся ванамнезе однократную пневмониюперенесенныхэпизодовоценивали в 20 баллов, значимостьвоспалений легких - в30 баллов,84неактивной фазы туберкулеза – также в 30, хронического бронхита,редких приступов бронхиальной астмы – в 40 (частых приступов – уже в50), хронической пневмонии (в зависимости от стадии) – в 60 – 70 баллов.(Бернштейн М.И.
и др.1980; Pettigrew R.A., Hill G.L.1986).Известно, что впослеоперационном периоде у больных “слегочной гипертензией альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемияеще больше усугубляются, что, в свою очередь, и служит причиной ещебольшего развития гипертензии в сосудах малого круга кровообращения.Аразвивающаясянедостаточностьлегочногокровообращенияотрицательно влияет на легочную вентиляцию “ (Осипова Н.А. и др. 1994).Естественно, что у таких пациентов вследствие обструкции дыхательныхпутей на различных уровнях и формирования ателектазов, приводящих кснижениюдыхательногообъёмана 30-40%,абдоминальныевмешательства в 3 раза чаще осложняются респираторными осложнениями(Осипова Н.А.
и др. 1994).Впервыесиндрома,послеоперационныедисфункциинеэффективнойсопротивленияиработысуткиограничения“вследствиеэкскурсиимежрёберныхдыхательных путей, нарушенияателектазов, интерстициальногомышц,болевогодиафрагмы,повышенногогазообменаотёка лёгочной ткани,за счётснижениясердечного выброса и минутного объёма вентиляции у любого пациентавозникает дыхательная недостаточность” (Садчиков Д.В. и др. 2010).В литературе указано, что “вероятностьпневмонии обычно оцениваютразвития послеоперационнойтем выше, чем ближе к диафрагмерасполагается зона чревосечения.… при этом торакальные вмешательствав ещё большей мере способствуют возникновению лёгочных осложнений так, после лобэктомии они отмечаются с частотой 7, 2 - 36,5%, послекомбинированных пневмонэктомий – 70%” (Лебединский К.М.
1996).85Показано, чтоналичиеперенесшихнеполостные иобуславливаетХОБЛ и ДН IIIсту больных,полостные (абдоминальные и торакальные),большуюсоответственно 26% и 92%частотулегочных осложнений(против 3% при–отсутствии этих двухфакторов).Анализ феномена коморбидности, ее отрицательного влияния наисходы операции у пожилых онкологических больных с отягощеннымлегочным анамнезом (у всех таких больных раком ободочной кишкиотмечались пневмосклероз и эмфизема легких, у трети из них бронхиальнаяастма)позволилпредложитьвкачествезначимогопрогностического фактора риска респираторных осложненийфактор“онкологические-Подчёркивается, что большаязаболеванияидеменция”.частота послеоперационных пневмоний убольных злокачественными опухолями объясняется “не особенностямитехники анестезии илиположением больного на операционномстоле, а характером заболевания и объёмом (травматичностью) операции”(Садчиков Д.В.
и др.2010). Частотавследствиелегочныхпрогностическимиосложненийфакторамифатальныхубольныхвпослеоперационной летальности составляетобщемисходовсоперацийвышеуказаннымиреестрепричин40–87% (Anderson W.H.etal. 1963, Garibaldi R.A. etal 1981, Gracey D.R. etal. 1979, Stein M.etal.1962).XVI фактор: длительный (более 5 лет) анамнез ишемическойболезни сердца.Этот фактор может быть выделен в качестве значимого на томосновании, что длительное течение ишемической болезни сердца имеет,как известно, в своей основе выраженные анатомические изменения –мультифокальное и многососудистое (диффузное) атеросклеротическоепоражение коронарного русла (89,3%),поражение ствола левой86коронарной артерии (28%), кальциноз восходящего отдела аорты (18,7%).Клинически “длительно существуюшая ИБС, как правило, проявляетсяпреобладанием стенокардии напряжения III–IV ФК и нестабильнойстенокардии (96,7%) у людей старшей возрастной группы (более 70 лет), ссиндромомтечениеполиморбидности(96%)”,дополнительноотягчающимпослеоперационногопериода(СигаевиА.А.др.1996,Османов М.Р.
2006). Длительное течение ишемической болезни сердцаувеличиваетвероятностьразвитияпослеоперационногоинфарктамиокарда. Кроме того, кардиологи ассоциируют возникновение большихсердечно-сосудистых осложнений (фатальные инфаркт миокарда и остроенарушение мозгового кровообращения - ОНМК, внезапная сердечнаясмерть, равно как и нефатальное ОНМК) с отсутствием кардиальнойтерапии в течение длительного периода (Мозжухина Н.В., 2017),XVII фактор: безболевая ишемия миокарда (ББИМ)Безболевую ишемию миокарда следует расценивать в качественеблагоприятного периоперационного прогностического признака – при“ББИМ в 1,5 раза чаще наблюдаютразвитие инфаркта миокарда; приней увеличивается в 2 раза угроза развития аритмий, в 5-6 раз – угрозавнезапнойсмерти”(Лазаренконередкоотмечаетсязначительноепоражение основного стволаразвитииколлатералей,Г.Н.,2011).(например,ПрипротяженныйББИМстеноз)левой коронарной артерии при хорошемчтоврядеслучаевспособствуетбесимптомномутечению выраженного атеросклероза коронарных артерий,который обнаруживается только на аутопсии лиц, умерших внезапно.“Для ББИМ характерны немые (и потому, нелеченные) неоднократные,выраженные и продолжительные нарушенияперфузии сердечноймышцы” (Лазаренко Г.Н., 2011).Показано, чтодаже у лиц с установленным диагнозом ИБСбезболевая ишемия миокарда существенно увеличивает частоту инфаркта87миокардаи смерти.
При подготовке к плановым операциям следуетучитывать возможное отрицательное влияние конкурирующей ББИМ наисходывмешательств, что требует тщательного предоперационногообследования (достаточно опрометчиво ограничиваться исключительноклиническими параметрами). Так,больным с аневризмой брюшнойаорты в связи с большой частотой у них сочетанной ИБС (в 33% - ввидеББИМ) считается обязательным проведение углубленногокомплексного клинико-инструментального исследования (Eagle K.E. etal.,2002).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
