Диссертация (1139670), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Больные с ББИМ нередко формируют группу“высокогокардиального риска” с ежегодной смертностью более 3%.У этихбольных: “1) фракция выброса левого желудочка в покое и нагрузке менее35%; 2) большой (особенно передний дефект перфузии)/ множественныестресс - индуцированные дефекты перфузии средних размеров/обширныйфиксированныйповышениемдефектзахватаперфузии с дилатацией полостирадиофармпрепаратавЛЖ или слёгких/стресс-индуцированный дефект перфузии среднего размера с дилатацией полостиЛЖилисповышениемзахватарадиофармпрепаратавлёгких;3) нарушение сократимости ЛЖ (с захватом > 2 сегментов), развившихсянафонесердечныхмалыхдозсокращенийдобутаминаилиилиобширнаяпринизкойзонаишемиичастотепристресс – ЭхоКГ” (цит.
по Анестезиологическое консультирование… 2017,с.72-73). Таковым больным на втором диагностическом этапе показанакоронарография, позволяющая выявитьв 70% выраженное поражениякоронарных артерий. Однако до сих пор у Американских коллегиикардиологовиассоциациисердцаневыработаноединого мнения о том, “ в каких случаях перед хирургическимвмешательством необходимо прибегнуть к реваскуляризации, а в какихпоказано только медикаментозное лечение” (цит. по Анестезиологическоеконсультирование…, 2017, с.72).88XVIII фактор: стенокардия III функционального классаОтмеченосопутствующейотягощающееИБСвлияниенаисходыоперации(Бернштейн М.И. и др. 1980, Дьяченко П.К.,Галкин В.В.
1975, Ефимов Г.А., Синторин В.З. 1983, Камышов Я.М.и др. 1984, Крылова Т.П. 1991, Медетов Т.Ж. 1991, Мирер Г.И. 1989,Goldman L.1977, 1983, 1987). Принято характеризовать этот важный ивместе с тем многоплановый фактор операционного прогноза следующимиклиническимиформамипроявлениявыраженностиатеросклерозакоронарных артерий: наличие/отсутствие инфаркта миокарда (ИМ) ванамнезе, степень выраженности стенокардии и т.д. Существенноухудшает операционный прогноз у больных с сопутствующей ИБСналичие перенесенного инфаркта миокарда (Cutler B.S., Leppo J.A. 1987,Goldman L.J.
1977, Keller S.M. etal. 1987). Возможность возникновенияИМв ближайшем послеоперационном периоде у больных безИБСсоставляет 0,13-0,7%, в то время как у пациентов, перенесших ранееинфаркт миокарда, прогноз операции примерно в 10 раз хуже – у них ИМотмечается после операции с частотой около 7% (McCabe C.J.
etal. 1981).Особенно неблагоприятным является послеоперационный прогноз принеобходимости выполнения операции в первые полгода после инфарктамиокарда.Продемонстрированапрямаязависимостьмеждупатологическими изменениями на ЭКГ и серьёзными постоперационнымисердечно-сосудистыми осложнениями (Н.В. Мозжухина, 2017).Значительно ухудшается послеоперационный прогнозу больных сИБС при необходимости выполнения экстренных операций. Показано, чточастота летальных исходов у больных атеросклерозом с ИМ в анамнезепосле плановых операций по поводу аневризм брюшной аорты равнялась6,8% против 53,6%, отмечаемой после экстренных – среди больных снеотягощенным анамнезом летальные исходы отмечались реже – 4,3 и22,8% (соответственно) (Cappeller W.A.
etal.1989).89Сошлёмся на классификацию больных аневризмами брюшнойаорты в зависимости от степени выраженности у них ИБС. Группубольных “низкого операционного риска (6 баллов)” составили больные безклинических ИБС. К группе“среднего (7-13 бал.) риска” отнесеныпациенты с ишемической болезнью сердца (перенесенныймелкоочаговыйИМ). Группа” повышенного риска (13-16 бал.)” представлена больными странсмуральным ИМ в анамнезе без последующего развития нарушениявозбудимостимиокардапостинфарктнымиисердечнойаритмиямиилинедостаточности.Пациентысердечнойснедостаточностьюсформировалигруппу “крайне повышенного риска (17 бал.и более )”(Баймагамбетов А.К. 1989).Сформулированычеткиепоказания/противопоказанияквыполнению плановых операций у больных с конкурирующей ИБС.Так, плановое оперативное вмешательство считается возможным убольных со стенокардией I-III ФК (при возможности выполнения имифизическойнагрузкиболее60-64%отнормы).Неявляетсяпротивопоказанием и перенесенный инфаркт миокарда у больных состенокардией I-II ФК (при отсутствии аритмий и выраженной сердечнойнедостаточности), а также стенокардияПринцметала с редкимиприступами при мощности выполняемой нагрузки до 90%.Напротив, наличие стенокардии III ФК, (когда больной не можетвыполнить нагрузку более 60% от нормы, из-за выраженной сердечнойнедостаточности и других видов стенокардий – прогрессирующей,Принцметала с частыми приступами) и стенокардии IV ФК заставляетосуществлять операции лишь в ситуации крайней необходимости(Панфилов Б.К.
1996).Детальныеразработкипроблемыпериоперационногорискакардиальных осложнений (ретроспективное исследование более 200 000историйболезнипациентовхирургическогопрофиля)90позволилипересмотретьшкалуШкала учитывала “пятьиндексасердечныхосложнений.предикторов развития инфаркта миокарда /сердечного приступа в периоперационном периоде: 1) тип хирургическоговмешательства, 2) функциональный статус,состоянияпациентаанестезиологов,4)поклассификации3)класс физическогоАмериканскогогиперкреатининемия,5)обществапожилойвозраст”.В результате был создан пересмотренный индекс риска кардиальныхосложнений(RCRI–RevisedCardiacRisk(цит.Index)поАнестезиологическое консультирование… 2017, с.67-68). Учитывалисьфакторы:“вмешательствовысокогориска(наорганахбрюшнойполости, грудной клетки, сосудах выше подвздошных), ишемия миокардав анамнезе (патологический зубец Q, стенокардия, прием нитратов,перенесенныйИМ,положительныерезультатыстресс-теста)”.Приведены и другие факторы: “ сердечная недостаточность и остроенарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ванамнезе), инсулинотерапия, уровень креатинина> 2,0)” (цит.
поАнестезиологическое консультирование… 2017, с.67-68).Дальнейшиепроспективныеисследованияпоказали,чтопересмотренный индекс кардиологического риска возникновения ИМ,отека лёгких, остановки сердечной деятельности, полной блокады сердца“можетзавышатьреальныйриск”(цит.поАнестезиологическоеконсультирование… 2017, с.68).XIX фактор: распространенный атеросклерозВысокая коморбидность в сочетании с наблюдаемым феноменомвзаимного отягощениятеченияподчас конкурирующих заболеванийнегативно сказываются на результатах оперативного(Левитин Л.А. и др. 2002; ПанфиловAllenberg G.R., Pittrow D., 2009).вмешательстваБ.К.
и др. 2002; Diehm C.,91Так, “при предоперационно выявляемых у больных с ИБСсимптомных/асимптомныхшумах над сонными артериями мозговойинсульт является самойчастой причиной смерти при АКШ…Прогностически неблагоприятными факторами ишемического инсульта(ИИ)в коронарной хирургии являются:старше 60 лет;3) перенесенные1) мужской пол;ИМ, ИИ/ТИА;2) возраст4) очаговаяневрологическая симптоматика; 4) застойная сердечная недостаточность;5) патология клапанов сердца; 6) симптомный стеноз сонных артерий(СССА)– 50 и более %,асимптомныйСССА60 и более %,двустороннее поражение сонных артерий, наличие в них тромбоопаснойбляшки; 6) повторная операция на сердце; 7) интра/послеоперационнаяфибрилляция предсердий; 8) длительность ИК более 2-х час; 9) АКШ припоражении основного ствола левой коронарной артерии;10) ЗПА ног(атеросклероз, значительное снижение ЛПИ)” (цит.
по Ибрагимов Р.М.2012).Что касается каротидной эндартерэктомии, то наиболее частым еёосложнением является ИМ (Newman D., Hicks R.1988). У пациентовЗПА, коморбидностьоблитерирующего атеросклероза и ИБСсподчасдостигает 90% (Leng G.C. etal. 1994, Wilt T.G. etal. 1996). При длительнотекущем атеросклеротическом поражении сосудов ног трудно избежатьострыхинфаркта миокарда, ишемического инсульта ифатальногоисхода. В рамках мультифокального атеросклероза ишемическая болезньсердца и атеросклеротическое поражение периферических артерий в связис их значительной коморбидностью вообще рассматриваются в качествеединой патологии(БорисовИ.А.
1994; Шевченко Ю.Л.и др. 1998;Дадвани С.А. и др. 2001; Dormandy J. etal. 1989; Kannel W.B. 1998).Их коморбидностьподтверждается как “общностью производящихфакторов(артериальнаяповышеннаямассатела,гипертензия,пожилойгиперлипидемия,возраст),такикурение,единым92патогенезом”.Нельзя игнорироватьклиническихпроявленийманифестациейлибовви“определенный параллелизм ихвидеразвитияатеротромбозовсвиде стенокардии напряжения, либоперемежающейся хромоты” (Howard Getal1 1997; Дадвани C.А.
и др.2001).Тяжесть состояния этих “мультифокальных” больных обусловленаещё и тем, что у ряда из них хроническая артериальная недостаточностьнижних конечностей проявляется, подчас, “морфинными ” болями – приэтоммогут пройти незамеченными боли в сердцеперемежающаяся хромота”). Следуетситуацию,прикоторой(“опережаеткрайне серьёзно оценивать“клиническиепроявленияхроническойартериальной недостаточности “затушевывают” боли в сердце - при этомтрудноожидать от пациентовмерцательнуюаритмию”жалоб на боли в сердце или на(ШвальбП.Г.,СигаевА.А.1995;утакогоСигаев А.А.
1996; Швальб П.Г. 1995). Наблюдаемаяконтингента больных “коморбидность в случае хирургических операцийреализуется по самому худшему изисходов, обусловленныхжелудочковойсценариевкак острымтахикардиейс– в виде летальныхИМ, так ифибрилляциейфатальнымижелудочков”(Швальб П.Г.1995).Таким образом,требуетдетальноготак называемыйизучения“мультифокальный” больнойкоморбидности.Бесценныйангиохирургии заставляет у этих пациентов “формироватьопытособуюдиагностическую тактику, заключающуюся в сочетанной оценке двухартериальныхбассейнов:2)коронарного3)брахиоцефальногоСледующийэтапи1)артерийикоронарногоподвздошноартерий–ибрахиоцефального;бедренногосегмента;подвздошно-бедренногосегмента.работы с этим “нелёгким” контингентом больныхтребует обязательногопрогнозированияу них исходов как93консервативного, так и хирургического лечения с выбором оптимальнойтерапии–медикаментозное,эндоваскулярное,хирургическое,(включая гибридные операции)” (Ибрагимов М.Р. 2012).
В ходе принятиярешения о возможности выполнения плановых хирургических операций“у пациентов с цереброваскулярными расстройствами следует планироватьих выполнение в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев после острогонарушениямозговогокровообращенияилитранзиторнойишемической атаки” (цит. по Анестезиологическое консультирование2017, с. 243).Разработанысхемыпредоперационногопрогнозау“мультифокальных” больных. “Сниженный индекс лодыжечного давления(ИЛД) является прогностически неблагоприятным фактором (Brott 2011),авторы при снижении лодыжечного давления до 50-70 мм рт ст (равно, каки при показателях ИЛД > 0,5) вполне обоснованно ожидают… тяжёлыхпослеоперационных осложнений, начиная от критической ишемии нижнихконечностей (КИНК) до сепсиса и полиорганной недостаточности”(АмбатьеллоС.Г., 2002).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
