Диссертация (1139670), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Ужес конца второго десятилетия жизненного цикла (например, начиная с 15 –17 лет)у лицмужского пола может отмечатьсятромбангиит (ОТ). Клиническизаболеваниеоблитерирующийпроявляетсячерезпоражение дистальных отделов конечностей в виде трофических язвпальцев стоп и кистей, приэтом ономожет сопровождатьсямигрирующим тромбофлебитом на ногах. Диагностическими критериямиОТ являются: молодой возраст (до 45 лет), табакокурение в настоящем59и прошлом, дистальная ишемия конечности (перемежающаяся хромота,боли в покое, ишемические язвы, гангрена пальцев стоп и кистей).К концу третьего – началу четвертого десятилетия жизни у лицмужского пола может в полной мере проявиться развернутая клиническаякартина облитерирующегоатеросклероза (ОА). При этом следуетотметить, что у мужчин коронарная недостаточность ярко проявляетсяк 40-летнему рубежу,и в40 – 60 - летний период жизни её чаще(в соотношении 6:1) отмечают у лиц мужского пола; толькопосле 70лет частота встречаемости коронарной болезни у мужчин и женщинстановится почти одинаковой.Пик заболеваемости в 88 – 94% имеющим атеросклеротическийгенезсиндромом Лериша приходится на VI- ую декаду жизни, при этомв40 – 60 летний период соотношение мужчин и женщинсоставляет10:1.
Треть этих пациентов умирает в течение 5-8 лет с момента появленияу них высокой перемежающейся хромоты, половине из них ампутируютконечности с летальностьюв 15-20%. Высокаяпослеоперационнаялетальность обусловлена тем, что такие пациенты оперируются по поводувлажной гангрены по “жизненным показаниям”(в ситуациикрайнейнеобходимости). Через 5 лет после ампутации в живых остаётся менее40%.В 50-60 лет мужчины также лидируют по числу аневризм аорты.Во временной промежуток 66, 8 – 67, 3 года частота мужчин и женщин,больных аневризмами брюшной аорты, соотносится как 9:1, достигая“равенства(1:1) полов”лишьпосле 80лет(КоролевБ.А.и др.
2002; Кохан Е.П. и др. 2002).Следуетотметить,чтолицамужскогооблитерирующим атеросклерозом, которыйпроцесса, носит мультифокальныйипола,болеющиевследствие системностимногоуровневый характер,60составляют особую категорию пациентов. Тяжесть состояния этихсложных для ангиологов больных обусловленазначимыми атеросклеротическимииболеепоражениямиодновременно трехсосудистых бассейнов (например, ветвейкоронарных и подвздошных артерий)измененийгемодинамическисдуги аорты,вполне реальной угрозойсостояния центральной гемодинамики.Иногдаутакоготяжелого контингента больных встречаются трудности даже на уровнедооперационного обследования. У них подчас бывает трудно изучитьсостояние даже одного сосудистого бассейна (например, коронарного),что не позволяет получить достоверную информациюочастотеи степени выраженности у них ИБС.
Так, частота ишемической болезниу больных с ОА нижних конечностей по данным разных авторов варьируетот 30% до 90% (Швальб П.Г. и др. 2001). Всё выше изложенное не можетне затруднять у таких больных выбора оптимальной лечебной тактики.Касаясь проблемы половых различий в заболеваемости раком рядаорганов,авторы отмечают, что мужчины заболевают раком пищеводав 2- 3 раза чаще, чем женщины (Черноусов А.Ф. и др. 2004), а рак желудкавозникает примерно в 1,5 – 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин(Черноусов А.Ф. др. 2004).Следует отметить, большая разницав заболеваемости мужчин и женщин в возрасте 60 лет характерна толькодляинтестинального(исходнодифференцированнойопухолис тенденцией к формированию железистых структур) типа рака.Наиболее логичным объяснением этого являетсято, что“эстрогены могут быть протективными факторами против рака желудкакишечного типа, или мужские гормоны могут быть его промоторами(Sipponen P., Marshall B.J. 2000).
Вместе с тем, статистика свидетельствуето том, что диффузным (низкодифференцированным раком, как правило,перстневидноклеточным, не образующем железистоподобные структуры,имеющим тенденцию к интенсивному подслизистому распространению61и раннему метастазирорванию) болеют одинаковое количество мужчини женщин” (цит. по Черноусов А.Ф.и др. 2002).III фактор: табакокурениеВыделяя табакокурение в качестве значимого прогностическогооперационногокритерия, авторы исходят из того, чтоупотреблениетабака вызывает патологические изменения во многих органах и системах.Табакокурениенегативнымобразомпослеоперационного периода, причемхирургических пациентов(бездаже усопутствующихсердечно – сосудистой патологии)возникаютвлияетнатечениемолодых курящихлегочнойпослеоперационныеилиосложненияв три раза чаще, чем у некурящих (Lascio G.
etal. 1973;Wightman J.A. 1968).Отмеченапрямаязависимость между числомвыкуриваемых сигарет в день (десять и больше) ипослеоперационных легочныхразвитием(Warner M.A. etal.1984) и сердечно -сосудистыхосложнений (Мозжухина Н.В., 2017).У курильщиков(составляющих в западных европейских странаходну треть от общего количества оперированных больных – Moller А.M.etal. 2002) в два раза чаще возникают послеоперационные пневмониии легочные ателектазы (Forthman H.J., Shepard A.1969; Hansen G.1977;LatimerR.G.1971;TisiG.M.1979;WarnerM.A.etal.1984;Garibaldi R.A.1981).
Причем частота их развития в послеоперационномпериоде превышает таковую даже у некурящих пациентов, страдающиххроническиминеспецифическимизаболеваниямилегких(Wightman J.A.1968).Среди причинлегочныхосложненийповышеннойчастоты послеоперационныхуследуеткурильщиковуказатьнеудовлетворительную гигиену полости рта, повышенную бронхиальнуюсекрецию, хронический продуктивный кашель, снижение функции62реснитчатого эпителия, наличие в бронхиальном дереве большого числапатогенных микроорганизмов.
Никотин угнетаетпротивомикробнуюи противовоспалительную функции альвеолярных макрофагов, уменьшаяэффективностьиммунногоответавлёгкихпослеанестезиии хирургического вмешательства (Чучалин A.Г. 2007).Повышенное(3–15%)содержаниекарбоксигемоглобинау курильщиков отрицательным образом влияет на связывание кислородагемоглобином, ухудшает его доставку к тканям и снижает насыщениекислородом венозной крови (Wiener – Kronish J.P., Alberk R.K.
1999).Суммарнымэффектомдействияникотинаявляетсяповышениепотребления кислорода при снижении возможностей его доставки тканями развитию относительной гипоксии в тканях вообще иособеннов миокардеи периферических тканях, включая операционную ранув частности (Tonnesen H.etal. 2009). У курильщиков вследствие угнетенияиммунной системы и нарушения синтеза коллагена нарушается процессзаживления ран – возникает реальная возможность их инфицирования.Никотин, стимулируя симпатическую нервную систему, приводитк периферическойвазоконстрикции, увеличиваетсокращений,повышаетартериальноеперерывакурениидостаточновдавление.длячастоту сердечныхДвадцатиминутногокупированиятахикардии,стабилизации кровяного давления и нормализации уровня катехоламина(Vintch J.P., Hansen J.E.2004).Наиболее выраженный эффектпредоперационное прекращение курения оказывает на заживление ран ичастоту легочных осложнений (Tonnesen H.
etal. 2009).Прекращение курения перед операцией в течение 6 – 8 недельприводитктрехкратному(18%послеоперационныхосложнений(5% против–31%)противвообще52%)иснижениюшестикратномураневых осложнений в частности.Отказ63от табакокуренияза 3 – 4 недели допослеоперационных осложненийв два(TonnesenH.etal., 2009). Прекращениедо трех недель)сроки неоперацииснижаетчастоту(с 41% до 21%) разакурения в меньшие(от однойведет к достоверному снижению числапослеоперационных легочных осложнений (TisiG.M. 1979; Simon S.A.etal.1997). Вместе с тем подчеркивается, что абстинентный синдром,неизбежно сопровождающий эту кратковременную (7 – 21 день) отменутабака у курильщиков,не ведёт к увеличению, как считалось ранее,числа послеоперационных осложнений (Tonnesen H.etal. 2009).Отказ от курения чаще наблюдался у мужчин, у лиц с низкойисходной зависимостью от никотина и при наличии некурящего супруга.Все пациенты называли одинаковые причины для отказа от курения:забота о здоровье и экономия денег.
В разработанных рекомендацияхдля курильщиков, направляемых на хирургическое вмешательство,определен оптимальный период прекращения курениясниженияetal.как методчастоты послеоперационных осложнений (Tonnesen H.2009). При отказеот табакокурениякак минимум за 8 нед.до операции улучшается функциональное состояние лёгких - происходиточищениебронхолегочногоэпителия от табачных смол, снижаетсяуровень его патологической секрецииобъемы.иувеличиваютсялегочныеЭтого времени (8 недель) достаточно для значительногоуменьшениячастоты возникновения послеоперационных осложненийу курильщиков, приравняв её к показателямнекурящих пациентов(Mochr D.N., Lett J.R.1988; Moller A.M. etal.
2002).Курящие пациентыдолжнывоздержаться оттабакокуренияминимум за 12 – 24 часов до хирургического вмешательства – этоговремени вполне достаточно дляраспадаи гарантированного прекращения пагубногокарбоксигемоглобинавоздействияникотина64на сосудистую систему (Чучалин А.Г. 2007; Wiener – Kronish J.P.,Alberk R.K. 1999).IV фактор: употребление алкоголяАлкоголизм [пьянством считается употребление 3-х – 4-х доз(1доза–12гдополнительнымиэтанола)алкоголяоперационнымивсутки]рискамиассоциируется–свозникновениемкардиопульмональных, инфекционных, неврологических(вплоть допослеоперационныхЕжедневноекровотечений)осложнений.употребление пациентами хирургического профиля более четырех порцияалкоголя в суткиповышает риск послеоперационных осложнений в 2–3раза. Четырехнедельное воздержание перед операциейот ежедневногоупотребленияболеепятипорцийалкоголяснижаетрискпослеоперационных осложнений (внезапная отмена алкоголя можетосложнить течение послеоперационного периода – по возможности ееследует избежать) (цит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
