Диссертация (1139670), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Именно этот, казалось бы, сугуботеоретическийпсихологический феноменв случаепрактического егоприложения (например, при обсуждении возможности выполнения плановойоперации)становитсязначимым и обуславливает, подчас, неординарныеврачебные решения (Карпов А.В., 1990). Поэтому психологи, считая своейглавной задачейобъяснение феномена расхождения нормативного идескриптивного содержания процессов принятия решения, пытаются прирешении этого психологического феномена объяснить не то, как долженпротекать выбор, а то, как на самом деле он протекает (Карпов А.В.,1990).С целью научного прогнозирования (алгоритмического предсказания) спомощью математики и статистики нами было выделено пять видов219периоперационногопрогнозаупациентовобщехирургическогоионкологического профиля3.В связи с вышеизложенным, сформулированная нами классификацияоперационного прогноза в плановой хирургии выглядит следующим образом:I.
Благоприятный прогноз: (ПЛ = 0÷5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0).II.Относительно благоприятный прогноз:(ПЛ=5,1÷20,0%, СРЛ = 4,5%,МРЛ=7,1%).III.Условно благоприятный прогноз: (ПЛ = 20,1÷ 32,9%, СРЛ = 15,5%,МРЛ = 18,1%).IV. Прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе:(ПЛ = 33,0 ÷50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ =64%).V. Неблагоприятный прогноз: (ПЛ 50,1÷ 88,1%, СРЛ = 81%,МРЛ = 100%).Примечание: ПЛ – прогнозируемая летальность, СРЛ – средняяреальная летальность, МРЛ – максимальная реальная летальностьНа этомпомощьюнормативная (объективная) часть принятия решения сстатическихданныхоптимизироватьрезультатылеченияхирургических больных в условиях неопределённости закончилась вследствие3При описании вида прогнозов были использованыдефиниции слов (“относительный”, “условный”,“сомнительный”, “неблагоприятный”), приводимые в словарях С.И.
Ожегова и Д.Н. Ушакова(2013, 2009).Например, “благоприятный прогноз” означает благополучное завершение послеоперационного периода идостижение нулевой летальности – «золотого стандарта» плановой хирургии. Формулировку “относительноблагоприятный прогноз” мы использовали, ориентируясь на следующееустанавливаемое по сравнению, сопоставлению с другим (противоп.-понятие - “относительное –абсолютный).Применяя термин -“условно благоприятный прогноз”(условный - имеющий силу только при соблюдении каких-нибудь условий),мы подразумевали, что условием благополучного исхода операции служит адекватная предоперационнаяподготовка с нивелированием коррегируемыхпериоперационных прогностических факторов (например:дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточности).
Обозначая IV и V прогнозы, мы исходили изследующих (ставших энциклопедическими) определений: а) “Сомнительный” (сомнительный - вызывающийсомнение; подозрение в чем-нибудь) и б) “Неблагоприятный” (неблагоприятный - не отвечающий какимнибудь необходимым или желательным требованиям, плохой, нежелательный).220того, что, как известно, математическая теория принятия решения не всостояниисамостоятельносправитьсясосновнойзадачейцеленаправленной человеческой деятельности - необходимостью приниматьрешения в условиях неопределенности или при неполных знаниях овозможных последствиях принимаемых действий (Диев В.С., 1990).Поэтому отнесение конкретного хирургического больного в одну изпяти прогностических групп (по существу - решение вопроса о возможностивыполнения у него планового хирургического вмешательства) лежит вдескриптивной (субъективной) плоскости принятия решения – только врач какиндивидуальный субъектсо своими индивидуальными качествами можетпринять такое решение.
В процессе принятия решения о характере терапииопределяющую роль играют психологические (“эмоциональная компонента”),нравственные,интеллектуальные качестваврача, его опыт, уровеньпрофессиональной подготовки, мотивы и установки.Опыт имеет большое (если не определяющее значение) впринятиирешения об операции у больных с отягощённым анамнезом – лишь опытныйклиницистобладаетумениемсобиратьстратегическуюинформацию,критически оценивать исходы вмешательств. Только высокий профессионалсо свойственнымиему индивидуальностью, эвристичностью, своеобразием,фантазией, эрудицией, талантом, опытоми знанием предмета способенпринимать оптимальные, максимально соответствующие действительности,“технологически” грамотные,с высоким качеством решения (Диев В.С.,1990; Рузавин Г.И., 2001). Именноиндивидуум с егорациональностью в соответствие стребованиямииндивидуальнойлогики способен вестипоиск наилучшего решения (Диев В.С., 1990).
Предполагается, чтоврачи,выбирающиеплановой хирургии,лучший вариант леченияявляютсявсепациентов в условияхоптимально мыслящими специалистами,старающимися в пределах законовиморально-этических стандартовмаксимизировать результаты своей деятельности (Асаул А.Н.
и др., 2007).221Вместе с тем, однако, невозможно игнорировать особенности характеристикчеловеческойсистемы(непоследовательность,противоречивость)переработки информации, накладывающих определённые ограничения на всёповедение индивидуума и не позволяющие ему, в конечном счёте, сделатьточныйрациональный выбор или хотя бы приблизиться к нему. Поэтомуследует рассматривать процесс принятия решения о возможности плановыхопераций скорее как искусство, чем рациональную теорию.Анкетирование ведущих московских хирургов и анестезиологовпродемонстрировало принципиальное отличиев подходах к допустимымпоказателям частоты летальных исходов в общей хирургии и онкохирургии –так,усреднённыесоответственнопоказателифатальных осложнений составили7% и 41%.
Однако, более детальный анализ материалаанкетирования зафиксировал достаточно разный спектр мненийо величинедопустимых показателей периоперационной летальности как в общейхирургии (разброс: от 0% до 20%, при среднемпоказателе, равном 7%), так ив онкохирургии (1% ÷ 90%, средний показатель – 41%).Практическивсе профессора с профессиональным стажем менее 30 лет считают для себявозможным оперировать в плановом порядке онкологических больных припрогнозируемойлетальности, равной24,6%(“Условно благоприятныйпрогноз”). И лишь один респондент(стаж 20 лет) этой группы допускаетдля себя возможной операцию припрогнозируемой летальности, равной71÷80%(“Неблагоприятныйпрогноз”).Комментируярезультатыпроведенного анкетирования специалистов этой группы, следует подчеркнуть,что их личные качества (как лиц, принимающих решение) опережаютстремление к максимизации результатов лечения. Так, респонденты этойгруппы скорее стараются «удовлетворить» (найдя при этом достаточнохорошее решение), чем его максимизировать (Асаул А.Н.
и др., 2007).Поэтому они принимают как «удовлетворительные», так и «достаточно222хорошие» решения – осуществляя при принятии решения выбор междужестким (решительным) или умеренным (осторожным).Хирурги и анестезиологи с большим (32 – 46 и более лет) врачебнымстажемсчитают приемлемыми средние цифрыонкологииисходе”).48,5%фатальных исходов в(“Прогноз, вызывающий сомнение в благоприятномПри этом, пятеро из них(стаж 41 – 46 и более лет) готовыоперировать и при неблагоприятном прогнозе.
Они отдают себе отчёт в том,чтооперациивонкологииотличаются,какправило,большейтравматичностью и длительностью, признавая при этом, что чем обширнее идлительнее оперативное вмешательство, тем больше вероятность развитияосложненийилетальногоисхода.Бесценныйопытонкохирургиисвидетельствует также о том, что радикальные операции сопровождаютсяменьшей летальностью, чемпаллиативные, производимые по поводузапущенных (по существу, нерезектабельных) опухолей с более глубокимирасстройствами иммунной системы и клеточного метаболизма, что не можетне сказаться на послеоперационных показателях.
Вместе с тем, опытныеонкохирурги подчёркивают, что в ряде случаев не следует отказыватьсяотциторедуктивных операций у пациентов даже с неблагоприятным прогнозомкак отединственной возможности продлить жизнь хотя бы части этих посуществу обреченных больныхКак указывает доктор медицинских наук, профессор, заслуженныйдеятель науки РФ, главный научный сотрудник отделения анестезиологии иреаниматологии Московского научно – исследовательского онкологическогоинститута им. П.А.Герцена и анестезиолог-реаниматолог с 56-летним стажемН.
А. Осипова: “Показания к операции у больных раком всегда являютсяабсолютными, поэтому даже при наличии у них значительно выраженныхрасстройств, связанных с основным и с конкурирующими заболеваниями,следует стремиться провести хирургическое лечение. Вместе с тем, исходнаястепеньнарушенияфункцииможетбытьтакова,чтооперативное223вмешательство оказывается несовместимым с жизнью и приводит к смертибольного во время или в ближайшие сроки после операции, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
