Диссертация (1139670), страница 38
Текст из файла (страница 38)
на фоне хронической обструктивной болезни лёгких; стенокардия III ФК;фракция сердечного выброса менее 49 %; гипертоническая болезнь II ст.;травматичность вмешательства.235Для регрессионного анализа была создана вторая матрица уже с новыммассивом историй болезни - к 260 использованным историям болезни былодобавлено50 историй пациентов,умерших после плановых операцийпациентов от сердечно – сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда,абсцедирующей пневмонии. Кроме того, к двадцати шести описанным вышекритериям был добавлен XXVII– “летальный исход операции” – такимобразом, каждая из 310 историй болезни оценивалась по каждому из 27критериев (при этом общий размер матрицы составил 310 х 27).Регрессионныйанализ был применён с целью проверки гипотезыистинности сформированной классификации прогностических критериев –выведения уравнения регрессии, позволяющего в процентах подсчитатьвероятность наступления летального исхода у каждого больного (на примере310 историй болезни второй матрицы показать “работу” полученногоуравнения).В ходе проведенногопериоперационногопрогноза.анализа были выделены 16 критериевЭтобылимужскойпол;втораяRh-положительная группа крови; табакокурение; лекарственная аллергия; болееодного чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе; злокачественноезаболеваниевзаболеваниякачествеболее1основного;года;длительностьожирениеIIIзлокачественногост.;дыхательнаянедостаточность III ст.
на фоне хронической обструктивной болезни;стенокардия III функционального класса; фракция сердечного выброса менее49%;гипертоническаяболезньстадии;IIхроническаяпочечнаянедостаточность; хроническая печеночная недостаточность; травматичностьвмешательства.Регрессионныйанализдалвозможностьиндивидуального операционного прогноза:вывестиформулу236y= + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 – 0,262X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 – 0,211 X13+ 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X16.Примечание:y – прогнозируемый летальный исход плановой операции; X1 –мужской пол; X2 – вторая, Rh-положительная группа крови; X3 –табакокурение; X4 – лекарственная аллергия; X5 – более одного чревосеченияв анамнезе; X6 – торакотомия в анамнезе; X7 – злокачественное заболевание вкачестве основного; X8 – длительность злокачественного заболевания более 1года; X9 – ожирение IIIст; X10 – дыхательная недостаточность III ст.
на фонеХОБЛ;X11 – стенокардия III ФК; X12 – фракция сердечного выброса менее49%; X13 – гипертоническая болезнь IIст.;X14 – хр. почечная недостаточность;X15 – хр. печеночная недостаточность; X16 – травматичность вмешательства +0,355 – свободный член уравнения регрессии.Детальный анализ нашего материала (исходов операции у каждого изнаших310больных - вторая матрица) позволил сделать несколькозаключений.Во-первых, показать, что в случае достижения при прогнозированиивмешательства “точки риска” (33%) у пациентов следует ожидать резкого(более, чем в 3,5 раза) увеличения фактической летальности по сравнению сбольными, у которых исходный показатель прогнозируемого фатальногоисхода не достигал 33%.Во-вторых, создать классификациюоперационных прогнозов убольных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органовгрудной и брюшной полостей.
Это были:I. Благоприятный прогноз: (ПЛ = 0÷5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0).II.Относительно благоприятный прогноз: (ПЛ=5,1÷20,0%, СРЛ = 4,5%,МРЛ=7,1%).III.Условно благоприятный прогноз:(ПЛ = 20,1÷ 32,9%, СРЛ = 15,5%,МРЛ = 18,1%).237IV. Прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе: (ПЛ =33,0 ÷50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ =64%).V. Неблагоприятный прогноз: (ПЛ 50,1÷ 88,1%, СРЛ = 81%,МРЛ=100%).Примечание: ПЛ – прогнозируемая летальность, СРЛ – средняя реальнаялетальность, МРЛ – максимальная реальная летальность.Заслуживаетотдельногообсужденияособенностькомплексногомеждисциплинарного подхода при решении проблемы стратификацииоперационного риска и прогнозированияоперационных вмешательств,позволяющего использовать в медицине принципиально иное определениепонятия “риск”.
Этот подход позволил построить прямые параллели междутеоретическими (философскими) трактовками определений “ситуации риска”(возможность выбора в принятии решения)и “крайней необходимости”(отсутствие такового) и практической наукой (хирургией) и говорить осуществованиифеноменарискалишьприменительнокплановымвмешательствам – о возможности оценки его в плановой хирургии. Считаемцелесообразным применять в хирургии философское определение риска “какдеятельности, связанной с преодолением неопределенности в ситуациинеизбежного выбора, в том случае, когда имеется возможность количественнои качественно оценить вероятность достижения предполагаемого результата,также неудачи и отклонения от цели”.
Риск как деятельность по преодолениюнеопределенности в ситуации неизбежного выбора (оперировать – неоперировать) существует лишь в плановой хирургии. В связи с этим считаемвозможным говорить о риске лишь применительно к плановой хирургии,характеризующейся ситуацией неопределенности, то есть в ситуации, котораяотсутствует в хирургии экстренной (характеризующейся ситуацией крайнейнеобходимости и невозможностью отказаться от операции <по жизненнымпоказаниям>).238Мыпровелипроверкусозданнойформулыколичественногопериоперационного прогноза (полученной в ходе ретроспективного анализа),спрогнозировависходыхирургическихвмешательствубольных,оперированных в последние 3 года – 2015 – 2017.
Проспективный прогнозбыл проведен у 169 больных, из которых было 150 пациентов созлокачественными опухолями пищевода, желудка, ободочной и прямойкишок, 19 – с доброкачественными заболеваниями. В ходе проспективногопрогноза 72% онкологических больных этой группы с учетом наличия у них“корригируемых” и “некорригируемых” факторов были отнесены к IV и V-ойгруппам прогноза - к “Прогнозу, вызывающем сомнение в благоприятномисходе” и “Неблагоприятному прогнозу” (с прогнозируемой летальностью33,0÷50,0% и 50,1÷ 88,1%).Приведемрезультатылечениябольногоснаборомзначимыхпрогностических периоперационных факторов.Больной Х., 58 лет.
Диагноз: Рак антрального отдела желудка,экзофитная форма (перстневидно-клеточный). Ишемическая болезнь сердца(постинфарктный кардиосклероз – инфаркт миокарда в 2001 г.), атеросклерозаорты,коронарныхартерий:желудочковаяэкстрасистолия(фракциясердечного выброса - 41%, гипокинезия заднебокового и бокового сегментов).Мочекаменная болезнь, кисты почек, аденома правого надпочечника, артрозлевого коленного сустава (протезирование –август 2014 г.). Особенностьанамнеза: отказ в операции в двух онкохирургических стационарах.Прогнозируемая летальность (с учетом некорригируемых факторов –“злокачественное заболевание в качестве основного”, “существование раковойопухоли более 1 года”, “травматичность хирургического вмешательства”) 28,5%(“Условноблагоприятныйпрогноз”).Операция–дистальная239субтотальная резекция желудка, лимфаденэктомия в объёме D2 – гладкоетечение.Припринятиирешенияобоперацииубольныхспериоперационными прогнозами мы не могли не учитыватьIVиVмнениеизвестных отечественных хирургов и анестезиологов - членов редакционнойколлегии журнала “Хирургия.
Журнал имени Н.И. Пирогова”. Так,проведенное нами анкетирование редакционного актива показало, что врачисо стажем 32 и более лет считаютвозможным выполнение плановыхонкохирургических вмешательств при “Прогнозе, вызывающем сомнение вблагоприятном исходе вмешательства” и “Неблагоприятном прогнозе” приусловии проведения адекватной и целенаправленной предоперационнойподготовки.
Руководство нашей хирургической клиники полностью разделяети поддерживает мнение членов редколлегии журнала. После полноценнойпредоперационнойподготовки“некорригируемых”факторов(сучетом“корригируемых”периоперационногопрогноза)и150онкологических больных были оперированы. Отметим, что хирургическиевмешательства у всех этих пациентов выполнялись в соответствие сонкологическими принципами (радикализмом операции с соответствующейабляцией). Летальность - 6,9%.Подводя итог настоящему исследованию, считаем необходимым припринятии решения о плановойоперации у «проблемных» больныхориентироваться в том числе и на 16 значимых периоперационных критериев.При определении индивидуального прогноза по предложенной формуле важноучитывать наличие у хирургического больного “некорригируемых” факторов.Полноценная подготовка больного нивелирует отрицательное влияние“корригируемых”факторовнаисходоперации.Индивидуальноепрогнозирование по построенной формуле (с учетом «точки риска») в рядеслучаев может повлиять на негативный прогноз и помочь врачу достичь240нулевойлетальности.
Информированиеродственников больного, егодоверенных лиц о просчитанном по предложенной формуле прогнозе исходаоперации позволитпациенту и его окружению (так называемая “помощьсемьи”)принять решение о согласии / несогласии о планируемой операции.При печальном исходе операции врачам стационара, в котором случилсяпрогнозируемый с высокой долей вероятности летальный исход, следуетрассчитывать на защиту от штрафных санкций страховых компаний исудебных исков.Прогностические показатели высокой периоперационной летальностидолжны рассматриваться не как основа для отказа от операции, а как стимулдля проведения адекватной предоперационной терапии.Анализ ситуации операционного рискапозволяет утверждать, чтоприменение понятия “операционный риск” следует ограничить лишь сферойплановойхирургии.Ведьрисккакдеятельностьпопреодолениюнеопределенности в ситуации неизбежного выбора (оперировать – неоперировать) существует лишь в плановой хирургии.
Поэтому представляетсянеправомочным говорить о риске в ургентной хирургии, когда невозможноотказаться от экстренной операции. В медицинском (хирургическом) обиходебыло бы желательно отказаться от выражения <фактор (ы) риска> в пользувыражения <фактор (ы) прогноза>.Окончательноепринятиерешенияовозможностивыполненияплановых операций осуществляется не только на основе личного опыта врача,но и с учетом формулы индивидуального и пяти типов операционногопрогноза.241Общие выводы1.
Анализ ситуации операционного риска позволяет утверждать, чтоприменение понятия “операционный риск” следует ограничить лишь сферойплановой хирургии.2. Анализнаучной литературы позволилотобрать 26 факторовоперационного риска - на их основе была сформирована гипотеза об ихпригодности для оценки периоперационного прогноза в плановой хирургии.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
