Диссертация (1139667), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При этом риск развития когнитивныхрасстройств повышается в случае увеличения инвалидности по Рэнкин, и наличие132неконтролируемой артериальной гипертензии и понижается при отсутствии илиуспешном лечении депрессии.Средипрогностическихфакторов,наличиедепрессииявляетсястатистически значимым предиктором (р<0,001), наиболее точно отражающимриск развития когнитивных расстройств после перенесенного инсульта.Регрессия и РОК-кривые.Таблица 42 - Сводные данные по регрессионной модели прогнозированиячастоты развития депрессииПеременные в уравненииПредикторыШаг 1aШаг 2bШаг 3cШаг 4dКолвоинсультовКоэффициент регрессииСтатистика(b)Стд.Ошибка Вальда χ24.0411.01015.995КонстантаКолвоинсультовВыраж.когнитив.расвКонстантаКолвоинсультовпоБартеллВыраж.когнитив.расвКонстантаКолвоинсультовпоБартеллНаличиеГБВыраж.когнитив.расвКонстантаКоэффициент-4.2184.626-4.828-.5655.317.049-4.893-5.1915.480.050-1.855-4.618-3.968детерминации1.0311.0171.0191.4321.039.0131.0231.8501.042.013.5691.0311.902(R2)16.73520.70122.462.15626.20615.54022.8727.87427.63314.83310.61520.0794.352даннойЗначимосст.св.ть (р)1.0001111111111111.000.000.000.693.000.000.000.005.000.000.001.000.037моделиExp(B)56.88595% Дов.
интервал для EXP(B)НижняяВерхняя.015102.065.008.568203.6901.051.007.006239.8111.051.156.010.019составил7.851412.15613.916.001748.596.05926.6031.025.0011559.5551.077.05631.0841.025.051.0011850.1391.078.478.0740,450.Конкордантность анализируемых предикторов составила 79,1% что показываетстатистическизначимоеобъяснениеданнымипредикторамиизмененияпеременной отклика на 79,1%.При внесении в модель на первом шаге ее построения предиктораколичество инсультов правильность предсказания развития депрессии составляет13356,85% случаев.
При добавлении предиктора инвалидность по шкале Рэнкин,выросла доля правильных предсказаний развития депрессии.Таблица 43 - Сводные данные по регрессионной модели прогнозированиячастоты развития деменцииПеременные в уравненииКолвоинсультовСтатистикаСтд.ОшибкаВальда1.524.23841.102Константа-3.362.357Колвоинсультов1.330.235ПредикторыШаг 1aШаг 2bШаг 3cbШаг 4ст.св.1Значение.000Exp(B)4.590Нижняя2.881Верхняя7.31588.8191.000.03531.9131.0003.7802.3835.9960.000Выраж.когнитив.расв19.6295232.683.0001.997 334831556.213Константа-22.5335232.683.0001.997.0001.013.26814.3211.0002.7541.6304.655.531.2365.0391.0251.7001.0702.702Выраж.когнитив.расв19.4065215.533.0001.997 267826211.8970.000Константа-22.2865215.533.0001.997.0001.272.30517.3751.0003.5691.9626.492поБартелл.028.0144.0471.0441.0281.0011.057ДостижениеОпт.цифрАД.563.2375.6361.0181.7561.1032.795Выраж.когнитив.расв19.4835171.123.0001.997 289279427.1780.000Константа-24.8855171.123.0001.996КолвоинсультовДостижениеОпт.цифрАДd95% Дов.
интервал для EXP(B)Колвоинсультов.000Результаты построения ROC-кривой соответствуют высокому качествумодели для предсказания развития деменции. Значимыми для развития деменцииявляются такие факторы, как количество инсультов в анамнезе, инвалидность пошкале Бартел и достижение оптимальных цифр АД.6.2. Влияние исходных когнитивных функций на основные событияСреди 75 больных, умерших в течение 5,5 лет наблюдения, не было ниодного с исходно нормальными когнитивными функциями.
У54 (72,4%)больных были выявлены умеренные (недементные) когнитивные нарушения (24-13427 баллов), у 17 (22,6%) больных деменция легкой степени выраженности (20-23балла), у 4 (5%) больных деменция умеренной степени выраженности (11-19баллов).В нашем исследовании в группе 59 больных, у которых изначально не былокогнитивных расстройств, не наблюдалось ни смертельных исходов, ниинфарктов миокарда, однако, имели место 4 повторных инсульта (2%). Через 5,5года не было таких больных, которые не имели бы когнитивных расстройств, у 55(93%) больных наблюдалось ухудшение когнитивных функций с развитиемумеренных когнитивных расстройств и последующим смертельным исходом у14 больных.В группе 218 больных, у которых изначально были умеренные когнитивныерасстройства, смертельные исходы наблюдались у 47(22%) больных, нефатальныеповторные инсульты отмечались у 51 (23%) больных и 11 (5%) инфарктовмиокарда.
Среди оставшихся в живых 182 больных у 175 больных оставалисьумеренные когнитивные расстройства, у 4 больных они нарастали до степенилегкойдеменции,у3больных–достепениумереннойдеменции.Прогрессирование когнитивных нарушений было наиболее значительным у 7больных, перенесших повторный инсульт (прогрессирование в легкую степеньдеменции у 4 больных, в умеренную степень деменции у 3 больных).В группе 38 больных, у которых изначально выявлялась деменция легкойстепени выраженности, смертельные исходы наблюдались у 12 (32%) больных,повторные инсульты отмечались у 16 (42%) больных и инфаркты миокарда у 7(18%) больных.
Прогрессирование когнитивных расстройств до умереннойстепени деменции установлено у всех 3 больных, перенесших повторный инсульт,а также у одного больного, который не переносил инсульта. У остальных 27больных наблюдались незначительное нарастание когнитивных расстройств илистабильное состояние когнитивных функций. Последнее отмечалось у всех 13135больных, которые в дополнении к стандартной терапии принимали лечениемеманитном по 20 мг в сутки.У 305 больных, регулярно принимающих терапию с целью предупрежденияповторного инсульта, отмечается незначительная тенденция к прогрессированиюкогнитивных нарушений.
У 45 больных, которые не принимали регулярнотерапию с целью предупреждения повторного инсульта,наблюдалосьвыраженное прогрессирование когнитивных нарушений (точный критерийФишера Р=14,88; р< 0,001) .В группе 35 больных, у которых изначально выявлялась деменция умереннойстепени выраженности, смертельные исходы наблюдались у 2 (8%) больных,повторный инсульт развился у 18 (51%) больного и инфаркт миокарда у 9 (26%).Прогрессирование когнитивных нарушений до выраженной степени деменцииустановлено у одного больного, перенесшего повторный инсульт, а также еще утрех больных, который не переносили инсульта, но не получали лечениемемантином. У остальных 29 больных наблюдались незначительное нарастаниекогнитивных расстройств или стабильное состояние когнитивных функций.Последнее установлено у всех 7 больных, которые в дополнении к стандартнойтерапии длительно принимали лечение меманитном по 20 мг в сутки.В целом, в группе больных без нарушения когнитивных функций запериод наблюдения пять с половиной лет не было смертельных исходов.
Высокаясмертность наблюдалась в группе с умеренными (недементными) когнитивныминарушениями и в группе больных с легкой деменцией. Высокая смертностьотмечена в первый год после перенесенного инсульта. Отмечается ухудшениекогнитивных функций во всех группах с течением времени и особенноговыражено ухудшение когнитивных функций в группах с имеющимися исходнокогнитивными нарушениями.136В группе больных без нарушения когнитивных функций за периоднаблюдения пять с половиной лет наблюдались единичные повторные инсультычерез четыре и пять с половиной лет наблюдения. Высокая частота повторныхинсультов наблюдалась в группе с умеренными (недементными) когнитивныминарушениями и в группе больных с легкой деменцией. А также высокая частотаповторных инсультов отмечена в первый год после перенесенного инсульта ичерез четыре года.В группе больных без нарушения когнитивных функций за периоднаблюдения пять с половиной лет инфаркты миокарда не наблюдались.
Высокаячастотаинфарктовмиокарданаблюдаласьвгруппесумеренными(недементными) когнитивными нарушениями и в группе больных с легкой иумеренной деменцией. А также высокая частота инфарктов миокарда отмечена впервый и второй год после перенесенного инсульта.Влияние исходных когнитивных расстройств на основные события.Регрессия Кокса.Проведенаоценкавлияниякогнитивныхрасстройствнаразвитиеповторного инсульта, инфаркта миокарда и внезапной сосудистой смерти послеперенесенногоинсульта.Вкачествепредполагаемыхпредикторовиспользовались такие показатели, как отсутствие когнитивных расстройств,преддементныекогнитивныерасстройства,деменциялегкойстепенивыраженности, деменция умеренной степени выраженности.В регрессионной модели Кокса с включением показателей статистическизначимых предикторов, оказывающих влияние на развитие повторного инсульта,инфаркта миокарда и внезапной сосудистой смерти после ишемического инсультабыли определены преддементные когнитивные расстройства (р=0,055), деменциялегкойстепенивыраженностивыраженности (р=0,0001).(р=0,001),деменцияумереннойстепениПри этом риск развития повторного события(повторного инсульта, инфаркта миокарда и внезапной сосудистой смерти)повышается параллельно с увеличением выраженности когнитивных расстройств.137Среди прогностических факторов, наличие деменции умеренной степенивыраженностиявляетсястатистическинаиболее точно отражающимрискзначимымпредиктором(р<0,001),развития повторного инсульта, инфарктамиокарда и внезапной сосудистой смерти после перенесенного инсульта.6.3.Применениепротиводементнойтерапииупациентовспостинсультной деменциейВ течение полугода оценивалось влияние акатинол мемантина в группепациентов с постинсультной деменцией.Первую группу составили 20 больных (7 мужчин и 13 женщин) в возрастеот 60 до 79 лет (средний возраст 72,2 ± 8,7 лет), которые перенесли инсульт (всебольные перенесли ишемический инсульт) в сроки от 6 месяцев до 5 лет (всреднем 1,7 ± 0,7 лет).
Среди них легкую степень деменции имели 13 больных,среднюю степень деменции 7 больных. Вторую группу составили 20 больных (9(45%) мужчин и 11 (55%) женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст70,8 ± 6,9 лет), которые перенесли инсульт (все больные перенесли ишемическийинсульт) в сроки от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 1,7 ± 0,7 лет). Среди нихлегкую степень деменции имели 14 больных, среднюю степень деменции имели 6больных.Статистически значимых различиймежду группами по клиническим,анамнестическим и демографическим характеристикам выявлено не было.Первая группа больных (активное лечение) дополнительно принималамемантин 20 мг в стуки в течение 6 месяцев. Вторая группа (контрольная)больных с деменцией принимала стандартную терапию для профилактикиповторного инсультабез лечения мемантином.Повторные обследованиябольных проводилось через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев с момента первогоисследования и включения в исследование (колебания в днях осмотра ± 10 дней).138Таблица 44 - Когнитивные функции и другие клинические характеристикибольных с постинсультной деменцией, принимавших стандартную терапию(вторая группа – 20 больных) и мемантин в сочетании со стандартной терапией(первая группа – 20 больных) в течение 6 месяцев (M±σ).Когнитивныефункциидругиеиклиническиехарактеристики (в баллах)Первая группаВтораябольныхгруппарбольныхКраткаяшкалаоценки19,9± 2,820,3± 5,7психического статусаШкала деменции МаттисаСтепень10,1±3,110,2±2,9>0,051,3 ±0,2.1,2 ±0,2.>0,0597,5 ±1,596,9± 1,3>0,05неврологическихнарушений по шкале оценкитяжести инсультаИнвалидностьБартел>0,05пошкале139Продолжение таблицы 44Шкала общего клинического7,2±1,247,1 ±1,4750±7,348±6,9впечатления о деменцииОценкасамочувствияповизуальной аналоговой шкале>0,05>0,05Оценка когнитивных функций у 20 больных с постинсультной деменцией,которые принимали стандартную терапию без использования мемантина, непоказала существенных изменений когнитивных функций по исследуемымпоказателям (таблица 44).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
