Диссертация (1139667)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиВЕРБИЦКАЯ СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНАПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ИВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ВАМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ14.01.11 – нервные болезниДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Парфенов Владимир АнатольевичМосква – 20182СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ14ГЛАВА 2.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ32ГЛАВА 3. ИСХОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА350 БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ393.1.Общая клиническая характеристика больных463.2.Когнитивные функции больных523.3.Тревожные и депрессивные расстройства у больных57ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОБЫТИЯ (СМЕРТЬ, ИНСУЛЬТ,ИНФАРКТ МИОКАРДА И СМЕРТЬ ОТ ИНСУЛЬТА И ИНФАРКТАМИОКАРДА) В ТЕЧЕНИЕ ПЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ У ВСЕХБОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМГЛАВА5.ПРОФИЛАКТИКА61ПОВТОРНОГОВ АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХИНСУЛЬТА875.1.
Исходная профилактическая терапия и факторыриска повторного инсульта у больных875.2. Динамика факторов риска инсульта в период наблюдения905.3. Профилактика повторного инсульта у 326 больных,перенесших ишемический инсульт915.4.
Основные события в группе пациентов, перенесшихишемический инсульт в зависимости от регулярности приема лекарственныхсредств9935.5. Профилактика повторного инсульта у 24 больных,перенесших геморрагический инсульт106ГЛАВА 6. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМВ ПЕРИОД ПЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ1136.1. Изменения когнитивных функций в период 5 летнаблюдения1136.2. Влияние исходных когнитивных функций на основныесобытия1336.3. Применение противодементной терапииу пациентов с постинсультной деменциейГЛАВАИ7.ИЗМЕНЕНИЕДЕПРЕССИИУПОКАЗАТЕЛЕЙБОЛЬНЫХНАБЛЮДЕНИЯ137ТРЕВОЖНОСТИВПЕРИОД1477.1.
Изменения показателей депрессии у больныхв период 5 лет наблюдения1477.2. Влияние исходного уровня депрессии на основныесобытия1597.3. Изменения показателей тревожности у больныхв период 5 лет наблюдениГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ172Выводы198Практические рекомендации201Список сокращенийСписок литературы2042054ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияРаспространенность острых нарушений мозгового кровообращения сегодняприняла масштабы мировой катастрофы: ежегодно в мире развивается около 20миллионов инсультов, почти 5 миллионов людей умирают от сосудистыхзаболеваний головного мозга, только 10% больных возвращаются к прежнемууровню жизни [3, 12, 13, 15, 16, 21, 22, 55, 62, 68].Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в десять раз у лиц,перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтомувторичная профилактика инсульта приобретает особую актуальность в этой группенаселения [3, 12, 13, 15, 16, 21, 22, 55, 62, 68].
Вторичная профилактикаишемического инсульта основывается на коррекции факторов его риска и включаеткак лекарственные, так и нелекарственные методы профилактики. К наиболеезначимым корригируемым факторам риска ишемического инсульта относяткурение, злоупотребление алкоголем, низкую физическую активность, ожирение,артериальнуюгипертонию,атеросклеротическийстенозсонныхартерий,повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет[15, 22, 41, 71, 79].
У больных, перенесших инсульт, инвалидность может бытьвызванаразвитиемипрогрессированиемкогнитивныхиэмоциональных(тревожных и депрессивных) расстройств в отдаленные периоды инсульта, чтотребует дальнейшего изучения на основе длительного наблюдения больных спериодической оценкой у них когнитивных функций и эмоционального состояния.Ведущее значение во внедрении методов вторичной профилактики вклиническую практику отводится амбулаторному звену оказания медицинскойпомощи, в котором наблюдается основная часть больных, перенесших инсульт илиТИА [15, 22, 41, 71, 79]. В настоящее время нет работ, посвященных анализуведения больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих когнитивные5расстройства, в амбулаторной практике, что и послужило целью нашегоисследования.Цель и основные задачи исследованияЦелью исследования было выяснение частоты, выраженности, причин идинамики постинсультных когнитивных нарушений, их влияния на инвалидность исовершенствование вторичной профилактики инсульта в амбулаторной практике.Задачи исследования1.Выяснение частоты, выраженности и динамики когнитивных расстройств убольных, перенесших инсульт, при длительном (пятилетнем) наблюдении иизучение влияния когнитивных нарушений на смертность и инвалидность.2.Выяснениечастоты,выраженностииизмененийэмоциональных(тревожных и депрессивных расстройств) у больных, перенесших инсульт иизучение влияния эмоциональных нарушений на смертность и инвалидность.3.Изучениечастотыосновныхсередчно-сосудистыхсобытий,причинсмертности, инвалидности у больных, перенесших инсульт, при длительном(пятилетнем) наблюдении.4.Изучение комплаентности больных, перенесших инсульт, при длительном(пятилетнем)наблюдении,ихспособностименятьобразжизни,ихприверженности к длительной лекарственной терапии в амбулаторной практике поместу основного жительства.5.Выяснение эффективности комбинированной терапии (антигипертензивныесредства, антитромботические средства, статины) у больных, перенесшихишемический инсульт, в отношении заболеваемости повторным инсультом,другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них.6.Совершенствование вторичной профилактики инсульта, диагностики и6тактики ведения постинсультных когнитивных нарушений в амбулаторнойпрактике.Научная новизнаВпервые проведено изучение частоты, выраженности и измененийкогнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, в течение длительногопятилетнего наблюдения, что позволило уточнить роль когнитивных нарушений вгенезе инвалидности, нарушений адаптации больных в обществе и на этой основевыработать рекомендации по оптимальной врачебной амбулаторной тактике.Показано, что когнитивные нарушения становятся одной из основных причининвалидности и нарушений адаптации в обществе у значительной части больных,перенесеших инсульт с незначительными двигательными нарушениями.В группе больных, перенесших инсульт, в течение 5 лет отмечаетсяпостепенное ухудшение когнитивных функций, увеличивается число пациентов свыраженными когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции.Снижение когнитивных функций наиболее значительно у больных, перенесшихповторный инсульт, но оно отмечается и у больных без повторного инсульта.Впервые в нашей стране проведено длительное (пятилетнее) диспансерноенаблюдение неврологом пациентов, перенесших ишемический и геморрагическийинсульт.
Установлено, что диспансерное наблюдение позволяет в большинствеслучаев добиться регулярного приема антигипертензивной терапии у большинствабольных, при этом основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда,сосудистая смерть) значительно реже возникают у тех больных, которые достигаюти сохраняют нормальные значения артериального давления.Наблюдение больных, перенесших инсульт, показало, что в период пяти летосновные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда, смерть от сосудистойпричины) развиваются почти у половины пациентов: наиболее часто повторныйинсульт, реже инфаркт миокарда. Повторный инсульт служит основной причиной7смерти больных.В качестве ведущих факторов развития повторного инсультаустановлены увеличение возраста, наличие повторных инсультов, артериальнойгипертензии и когнитивных расстройств.Наблюдениебольных, перенесших ишемический инсульт, показалоэффективность антитромботических и гиполипидемических средств в отношенииснижения риска развития когнитивных нарушений.У больных, перенесшихгеморрагический инсульт, достижение на фоне антигипертензивной терапиинормальных значений артериального давления значительно снижает рискповторного инсульта.Установлено, что значительная часть больных отказываются от длительнойрегулярной комбинированной терапии, что существенно снижает эффективностьвторичнойпрофилактики.Отмечено,чтоотрегулярноголечениячащеотказываются мужчины, курильщики и злоупотребляющие алкоголем пациенты.Частота повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти от этих событий убольных, перенесших ишемический инсульт, определяется приверженностьюпациентовкдлительномуприему(пригеморрагическоминсульте–антигипертензивных средств, при ишемическом инсульте - антигипертензивных,антитромботических и гиполипидемических средств), изменением образа жизни(отказ от курения и злоупотребления алкоголем, увеличение физическойактивности, диета).Впервыепроведеноизучениечастоты,выраженностииизмененийэмоциональных нарушений у больных, перенесших инсульт, в течение длительногопятилетнего наблюдения.
Установлено, что в течение 5 лет не отмечаетсяпрогрессирования депрессивных расстройств и тревожности. Эффективное лечениедепрессии и тревожных расстройств у больных, перенесших инсульт, способствуетповышению приверженности пациентов к регулярной терапии.Результаты проведенного исследования позволили выяснить основныепричины инвалидности, нарушений адаптации на поздних сроках с моментаинсульта, роль когнитивных нарушений в развитии инвалидности, оценить8эффективность превентивной комбинированной терапии как в отношениипредупреждения повторного инсульта, так и прогрессирования когнитивныхнарушений.Теоретическая и практическая значимость работыИсследование показало, что в амбулаторной практике при организациигруппы диспансерного наблюдения большинство больных, перенесших инсульт, неотказываются от длительного (пятилетнего) диспансерного наблюдения ирегулярно (не менее одного раза в полгода) посещают поликлинику по местужительства.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
