Диссертация (1139667), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Отрасльнаук: медицинские науки.ПубликацииПо теме диссертации опубликована 32 научная работа, из них 26 в изданиях,рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 237 страницах, состоит из введения, 8 глав, выводов,практическихрекомендаций,приложенияиспискалитературы.Работаиллюстрирована 23 рисунками, содержит 58 таблиц; список литературы, включает305 источников, в том числе 89 отечественных и 216 зарубежных.14Глава 1Обзор литературыЕжегодно в России происходит более 400000 инсультов. Смертность приинсульте довольно высока: из 100 больных в остром периоде инсульта умирает 3540 человек и еще 12,9% больных из общего числа заболевших умирают к концу 1го года от начала заболевания [3, 12, 13, 15, 16, 21, 22, 55, 62, 68].
Инсульт нередковызывает тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений,что способствует значительной инвалидизации больных [3, 12, 13, 15, 16, 21, 22, 55,62, 68]. По данным европейских исследователей, на каждые 100000 населенияприходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) являютсяинвалидами [15, 161, 164. 166]. По данным Регистра инсульта Научного центраневрологии, к концу 1-го года от начала заболевания полностью независимы отпомощи окружающих 25,4% больных, перенесших инсульт, а среди пациентовтрудоспособного возраста приблизительно 30% [2, 3, 4, 5, 10, 14, 16, 17, 18, 22, 43,44, 51, 63, 64, 65, 102]. В то же время 5,4% больных с инсультом полностьюзависимы от помощи окружающих [2, 3, 4, 5, 10, 14, 16, 17, 18, 22, 25, 43, 44, 51, 63,64, 65, 102].
Экономические потери от инсультов составляют в США около 30млрд. долл. в год. [14, 15, 16, 17, 18, 51, 56, 57, 61, 63, 64, 65, 102].Одним из наиболее часто встречающихся последствий нарушениямозгового кровообращения являются когнитивные расстройства, проявляющиесяснижением памяти, внимания, умственной работоспособности и интеллекта [5, 6, 7,13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87,167]. Этому аспекту острых нарушений мозгового кровообращения уделяется маловнимания, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исходреабилитационных мероприятий и качество жизни пациента [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19,24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].Расстройства памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-55%больных в первые 3 мес. после инсульта, однако к концу 1-го года число больных с15нарушением памяти уменьшается до 11–31% [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37,39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].
Частота когнитивныхнарушений у больных, перенесших инсульт, достигает 40–70% [5, 6, 7, 13, 15, 16,19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167]. Частотадеменций у больных, перенесших инсульт, составляет 10-40%, причем с возрастомона имеет тенденцию к увеличению [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42,43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167]. У больных старше 60 лет рисквозникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше, чем у лицбез инсульта. У больных, перенесших инсульт, в возрасте 60-69 лет деменцияразвивается в 15% случаев, в возрасте 70-79 лет – в 26% случаев, старше 80 лет – в36% случаев [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59,73, 74, 81, 86, 87, 167].По данным Cumming с соавторами [120] когнитивные нарушения послеинсульта могут быть причиной инвалидности и снижают качество жизни.Выраженные когнитивные нарушения могут влиять на восстановление утраченныхфункцийпослеинсульта,реабилитациюиплохуюприверженностькпрофилактическому лечению.
В своем исследовании авторы попытались изучитьследующее: различные виды когнитивныхрасстройств после инсульта, типкогнитивного дефекта связанный с областью поражения после инсульта и факторы,влияющие на прогрессирование постинсультных когнитивных нарушений. Впонимании авторов статьи существует структурно-функциональная связь междуобластью поражения головного мозга и функциональными поражениями ивыраженностьюи видом когнитивных расстройств. Эффективное лечениекогнитивных расстройств характерно для фокальногокортикального дефектатакого как афазия, но лечение для большинства многочисленно представленныхкогнитивных расстройств остается мало изученным.
В будущем авторыисследования надеются, что различные современные нанатехнологии изыщутновыевозможностидлялечениякогнитивныхрасстройств(например,16электростимуляция головного мозга и новые фармакологические средства), чтозначительно повлияет на восстановление и улучшение когнитивных функций.По данным Hurford с соавторами [178] в настоящее время наукарасполагает скудными познаниями по поводу остро возникающих когнитивныхрасстройствах после ишемического инсульта и также плохо изучено дальнейшееразвитие таких когнитивных нарушений. Объектом данного исследования быликогнитивныенарушенияиразличныенейропсихологическиенарушения,возникшие в течение года после перенесенного ишемического инсульта. Впроспективное исследование были включены пациенты, поступившие в стационарс диагнозом инсульт.
Пациенты были условно объединены в группы по времени сначала инсульта и нейропсихологическим нарушениям. Преобладали нарушения сразличным когнитивным дефектом, но различались между собой поражением тойили иной когнитивной функции. Конечная группа составила 209 пациентов.Лобные исполнительные функции осязательное и условное умение все показалосильный тенденцию с уровнем когнитивных нарушений приблизительно 30 % <1месяц после инсульта и чуть меньше половины >3 месяца (p < 0.05). Быстротареакций и внимание были поражены в большей степени, но имели большуютенденцию к восстановлению: от 72.4 % в остром периоде до 37.9 % через 3 месяцапосле инсульта (p < 0.01). Для сравнения, авторы обнаружили, что нарушениязрительной и вербальной памяти показывают статистически не подтвержденныеизмененияс течением времени. Результаты исследования показали, чтоспецифическое лечение приводиткулучшению когнитивных функций послеинсульта.
Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств можетпристановить их прогрессирование, а также восстановление когнитивного дефекта.Специфическое лечение когнитивныхрасстройствдолжно входить в планреабилитации в первый же месяц после перенесенного инсульта.По данным Khedr и соавторами [194], которые наблюдали группу из 81больных в возрасте от 40 до 75 лет с седьмого дня после инсульта, постинсультнаядеменция развивается в 21% случаев. В данном исследовании авторы изучали17уровень гомоцистеина в крови у больных, перенесших инсульт, и связь состепенью когнитивных нарушений.
Все больные с когнитивными нарушениямиимели повышенный уровень гомоцитеина крови. А также авторы изучали факторыриска, такие как возраст, курение, объем поражения головного мозга послеинфаркта, степень стеноза внутренней сонной артерии, имеющиеся у больных и ихвлияние на уровень гомоцистеина в крови и степень когнитивных нарушений.Была выявлена прямая связь.Ihle-Hansen с соавторами [179] обследовали 195 больных, перенесшихвпервые в жизни инсульт.
В исследование были включены больные с сосудистымифакторами риска и когнитивными нарушениями, включающими нарушенияпамяти, внимания и исполнительные функции. После выписки из больницыпациентам рекомендовано исключение факторов риска и профилактическоелечение. Пациентам проводилось исследование когнитивных функцийтест назапоминание 10 слов – вначале исследования и через 12 месяцев. Через 1 год послеинсульта когнитивные нарушения стали более выраженными и появились, если ихне было ранее, у пациентов, у которых имелись факторы риска (один и более доперенесенного инсульта).W.Tham и соавторами отметили [291], что в первые 6 мес после инсульта сминимальным неврологическим дефицитом или ТИА деменция регистрируется у4% больных, а недементные когнитивные нарушения – у 40% [291].
Аналогичнырезультаты исследования S. Madureira и соавт., которые выявили впервыевозникшую постинсультную деменцию у 6%, а недементные когнитивныхнарушений – у 49% больных через 3 мес после инсульта [291]. Когнитивныенарушения достигали выраженности деменции преимущественно у пациентовболее пожилого возраста, в то время как средний возраст составлял 59 лет. Через 1год наблюдения когнитивных нарушений претерпевали разнонаправленнуюдинамику – у каждого 10-го пациента отмечалось существенное ухудшениекогнитивных функций, в то время как у каждого 3-го когнитивных нарушений18регрессировали [18, 19, 20, 161].
Вероятно, это объясняется разной природойкогнитивных нарушений после инсульта [18, 19, 20, 161].По данным Edwards JD и соавторами [133] показали роль лакунарногоинсульта в развитии когнитивных нарушений. Характер и степень когнитивныхнарушений определялись областью поражения головного мозга при лакунарноминсульте.По данным Patel с соавторами [243, 244], которые наблюдали группу из 116больных, перенесших лакунарный инсульт с седьмого дня после инсульта и далее,в большинстве случаев при нейровизуализационном исследовании обнаруживаетсялейкоареоз. У 46 (39,7%) больных были выявлены точечные кровоизлияния вмозговую ткань.
В данном исследовании авторы изучали степень влиянияточечных кровоизлияний на развитиев дальнейшем когнитивных нарушений.Результаты исследования показали, что их наличие не связано с развитием вдальнейшем когнитивных нарушений.В некоторых работах отмечена высокая частота развития деменции послеинсульта [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73,74, 81, 86, 87, 167]. Так, по данным H.
Henon и соавторы [135, 161], заболеваемостьдеменцией после инсульта составляет 20%, а распространенность ее – около 31%.Другими словами, у 11% больных деменция присутствовала еще до инсульта [5, 6,7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87,167].Вероятно,различиясранееприведеннымиданнымиобъясняютсяособенностями выборки: более низкая встречаемость деменции отмечается убольных с нетяжелым инсультом или у пациентов более молодого возраста.Сходные результаты получены в большинстве эпидемиологических исследований,проведенных в разных странах [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43,44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].
По данным независимых друг от другаевропейских, австралийских, индийских, турецких и китайских исследователей,частота деменции в первые месяцы после инсульта составляет 20–30%; еще в неменее чем 30% случаев отмечаются когнитивные нарушения, выходящие за рамки19возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [5, 6, 7, 13, 15, 16,19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].S.T.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
