Диссертация (1139667), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Наличие сопутствующей соматическойпатологии.Дизайн исследованияБольные, включенные в исследование, наблюдались через 1,3,6 месяцев идалее ежегодно после начала наблюдения. Все больные были информированы онеобходимости экстренного обращения в поликлинику при развитии ухудшениясостояния. В период каждого обследования, выяснялись развитие повторногоинсульта,инфарктаидругихзаболеваний,проводилосьисследованиеневрологического статуса по шкале тяжести инсульта.Качествожизнибольных,перенесшихцеребральныйинсульт,проводилось по шкале SF-36 и опроснику качества жизни EQ5D (EUROQUAL).Наличие и выраженность депрессии оценивались по шкалам Бека,Гамильтона, госпитальной шкале депрессии.Когнитивные функции оценивались по КШОПС,батарее тестов навыявление лобной дисфункции, тесту рисования часов, тест «запоминанию 12слов»,пробеШульта.Нарушениябытовойисоциальнойадаптацииисследовались по шкале общего впечатления о деменции.Также проводились учет, оценка и анализ новых сосудистых событий(инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) и побочных эффектов лечения.В качестве лечения назначалась стандартная терапия, подбираемая всоответствии с международными рекомендациями.36Статистический анализСтатистическийанализпроводилсясиспользованиемпакетастатистических программ SPSS v.23.Для оценки популяции пациентов, включенных в исследование,использовалась методы описательной статистики.
Данные выборки, являющейсярепрезентативной, представлялась средним (М) и стандартным отклонением (σ).Длясравненияколичественныхпоказателейиспользовалисьдвухвыборочный t-тест Стьюдента с одинаковыми и различными дисперсиями,парный двухвыборочный t-тест; для сравнения качественных признаков –критерий χ2, точный критерий Фишера.
Многофакторный анализ проводили покоррелирующим переменным, корреляционный анализ – путем вычислениявоспроизведенной корреляционной матрицы.Дляизучениядлительностивыживаемостипациентовпослеперенесенного инсульта нами был применен метод анализа дожития КапланаМейера.При проведении процедуры анализа выживаемости, цензурированнымисчитали случаи дожития пациентов до окончания 5-летнего (60-месячного) сроканаблюдения при отсутствии повторного инсульта и смерти. В качественецензурированных случаев рассматривали смерть пациентаили наличиеповторного инсульта до истечения периода наблюдения.В проведенный анализ были включены 350 больных, перенесшихинсульт в возрасте от 37 до 87 лет.Производили сравнение времени дожития пациентов при разбивкегруппы наблюдения на подгруппы по наличию и отсутствию когнитивныхрасстройств и деменции, по наличию и отсутствию повторного инсульта иинфаркта миокарда за период наблюдения, по наличию тревожных расстройств идепрессии.37Для оценки статистической значимости различий выживаемости приразбивке исследуемой группы по категориальным признакам использовали логранговый критерий Мантела-Кокса и критерий Бреслау.Для определения предикторов, оказывающих статистически значимоевлияние на время дожития, использовался метод регрессионного анализа Кокса.Составлены логистические регрессионные модели, для прогнозированиячастоты развития депрессии, когнитивных расстройств и деменции, при помощипредикторных переменных.Дляоценкизависимостифункциирискаразвитиякогнитивныхрасстройств после перенесенного инсульта от влияния независимых факторныхпеременныхприменялсяметодрегрессионногоанализаКоксаметодомпошагового включения предикторных переменных.Регрессионная модель Кокса представляет собой зависимость функциириска в момент времени t в виде двух сомножителей:1)базовойфункцииинтенсивности,отражающейнекоторыйестественный уровень риска, который не зависит от независимых переменных;2) значения функции риска, объясняемой ковариантами (предикторами).Формула регрессионной модели Кокса может быть представленаследующей формулой:где- базовая функция интенсивности; t – исследуемый моментвремени; е – основание натурального логарифма; х – предикторная переменная; β– коэффициент регрессии предикторной переменной (показывает, на сколько, всреднем, изменится натуральный логарифм функции риска при изменениифактора на единицу своего измерения).Определениестатистическойпроизводили при помощи критериязначимостиполученныхмоделейχ2.
Оценка характера влияния значимыхпеременных осуществлялась по экспоненциальным коэффициентам Exp(β),показывающих, на сколько, в среднем, изменится натуральный логарифм38функции риска при изменении фактора на единицу своего измерения. При Exp(β)<1 - риск снижается, при Exp (β)>1 - риск увеличивается.Проведена оценка влияния ряда факторов на развитие когнитивныхрасстройств после перенесенного инсульта.Во всех статистических критериях за величину уровня значимости былопринято значение 0,05 (при значении р<0,05 различия или корреляции считалисьстатистически значимыми).39Глава 3Исходная клиническая характеристика 350 больныхинсультом3.1.
Общая клиническая характеристика больныхВ период с января 2005 года по декабрь 2006 года в исследование быловключено 350 больных (171 (49%) мужчин, средний возраст 60 лет и 179 (51%)женщин, средний возраст 64 года), перенесших инсульт в возрасте от 37 до 87 лет,сроком от 3 месяцев и более.Из них 326 (93%) больных перенесли ишемический инсульт.
У 112 (32%)больных ишемический очаг локализовался в правом каротидном бассейне, у 157(45%) больных - в левом каротидном бассейне,у 57 (16%) больных - ввертебральнобазиллярном бассейне.Рисунок 1 - Локализация ишемического очага.40У 24 (7%)больных установлен геморрагический инсульт. 17 (5%)больных перенесли кровоизлияние в мозг (6 больных кровоизлияние в правоеполушарие, 11 больных кровоизлияние в левое полушарие), 7 (2%) больныхперенесли субарахноидальное кровоизлияние.284 пациента перенесли один инсульт. В этой группе 54 больныхперенесли инсульт в период от 1 до 6 месяцев к моменту включения внаблюдение, 43 больных – от 6 месяцев до 1 года, 78 больных –от 1 года до 3 лет,61 больной - от 3 до 5 лет, у 34 больных - от 6 до 10 лет, у 14 больных свыше 10лет.У 66 (19%) больных отмечался повторный инсульт: у 48 (13%) больных- второй по счету инсульт, у 10 (3%) больных - третий по счету инсульт, у 7 (2%)больных - четвертый по счету инсульт и у 1 (1%) больного - пятый по счетуинсульт.
Из 48 больных, перенесших два ишемических инсульта, у большинства(37 больных) повторный инсульт локализовался в том же сосудистом бассейне.Сравнениепациентовспервымиповторным(последнегоипредшествующего инсульта) по шкале Бартел позволило установить, чтоповторный ишемический инсульт протекает более тяжело и приводит к грубойинвалидизации больных.
Если при первом инсульте практически полноевосстановление отмечалось у большинства (252 из 284) больных, то приповторном инсульте оно имело место менее чем у половины (у 47 из 66) больных.Сравнительный анализ тяжести повторного и предшествующего инсульта пошкале Бартел позволил выяснить, что после повторного инсульта степеньинвалидизации усиливается в среднем на 15-25 баллов.Изменение во внечерепных отделах сонных артерий выявлены у всех 350больныхприпроведенииультразвуковогомагистральных артерий головы.
У304 больныхдуплексногосканированиястеноз внутренней соннойартерии был выражен умеренно (сужение до 50% диаметра). У 32 больныхвыявлен существенный (сужение до 50-70% диаметра), у 11 больных-гемодинамически значимый стеноз (сужение более 70% диаметра) внутренней41сонной артерии, а у 3 больных – ее окклюзия. Стенозы позвоночных артерий уобследованных больных носили характер умеренного сужения.Рисунок 2 - Изменение во внечерепных отделах сонных артерийу пациентов, перенесших инсульт.Функциональное состояние по шкале Бартел: 10% больных - 100 баллов,25% больных - 90-95 баллов, 10% больных - 80-85 баллов, 35% больных - 70-75баллов, 20 % больных - менее 70 баллов.42Рисунок 3 - Функциональное состояние у пациентов, перенесшихинсульт (по шкале Бартел).У 97больных был выявлен сахарный диабет, у 279 больных -ишемическая болезнь сердца, у 67 больных - катаракта, у 21 больного -глаукома,у 342 больных - артериальная гипертензия, у 34 больных - диффузныйтоксический зоб, у 189 больных - варикозная болезнь нижних конечностей.
Из 171мужчину39больныхустановленадоброкачественнаягипертрофияпредстательной железы, 2 больных были оперированы по поводу аденомыпредстательной железы.43Рисунок 4 - Наличие сопутствующих заболеваний у больных,перенесших инсульт.Рисунок 4 – Наличие сопутствующих заболеваний у больных,перенесших инсульт.112 больных имели высшее образование, 117 больных - среднееспециальноеобразование,121больныхокончили8или10классовобщеобразовательной школы.13 больных были одинокими, 159 больныхпроживали вдвоем ссупругом, 178 больных - с супругом и родственниками (в семье).Краткая клиническая характеристика 350 пациентов приведена в таблице1.44Таблица 1 - Клиническая характеристика 350 пациентов, перенесшихинсульт.ПоказательЧисло пациентовМолодой и средний возраст (до 60%10530Пожилой возраст (от 60 до 74 лет)14742Старческий возраст (75 лет и старше)9828лет)Мужчин (женщин)171/17949/51Первый инсульт28481Повторный инсульт6619Ишемический инсульт32693Геморрагический инсульт247Срок с момента инсульта до 65415,44312,3782217550Значительный стеноз ВСА329,14Гемодинамически значимый стеноз113Закупорка ВСА30,85Функциональное состояние по шкале12235месяцевСрок с момента инсульта от 6месяцев до годаСрок с момента инсульта от 1 года до3 летСрок от момента инсульта 3 года иболее (от 3-х до 5 – ти лет)ВСАБартел 90-100%45Продолжение таблицы 1Функциональное состояние по шкале3510122357120279807120Артериальная гипертензия34298Сахарный диабет9728Фибрилляция предсердий134Инфаркт миокарда в анамнезе288Всего пациентов350100Бартел 80-90%Функциональное состояние по шкалеБартел 70-80%Функциональное состояние по шкалеБартел 70-80%Тяжесть неврологического дефицитапо шкале NIHSS 0-2 баллаТяжесть неврологического дефицитапо шкале NIHSS 3 балла и болееПоданным таблицы 1 видно, что в исследуемой группе преобладалипациенты пожилого и старческого возраста (75 и более лет) более половины отвсей группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
