Диссертация (1139667), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Вкачестве клинического примера, приводим собственное наблюдение пациента,находившегося в отделение восстановительного лечения Северо-Западного округаМосквы на базе городской поликлиники № 151 с остаточными явлениямиповторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии, имевшийпослепервого,перенесенногоишемическогоинсультанезначительныйневрологический дефицит, не потерявший способности к самообслуживанию, апослеповторногоишемическогоинсульта,протекавшегосгрубыминеврологическими расстройствами и остаточным неврологическим дефицитом,69нуждавшегося в постоянном постороннем уходе и скончавшегося от повторного(третьего по счету) инсульта.Больной Х., 56 лет, № амбулаторной карты 46551, поступил в отделениевосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151в июне 2007 года с диагнозом: «Остаточные явленияповторного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии.Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца.
Гипертоническая болезнь» сжалобами на головокружение, головную боль, неустойчивость при ходьбе ислабость в левых конечностях, нарушение речи.В апреле 2007 года перенес ишемический инсульт в бассейне правойсредней мозговой артерии, с частичным восстановлением, лечился стационарно вклинической больнице 67 Москвы. Заболел остро за день до поступления, когдавечером в гостях ослабели левые конечности, нарушилась речь, появиласьасимметрия лица. К вечеру следующего дня состояние не улучшалось, наросласлабость в конечностях, родственниками была вызвана бригада «скороймедицинской помощи» и больной был госпитализирован.
При измерении врачом«скорой помощи» АД 200/110 мм рт. ст. В 2002 году перенес ишемическийинсультслевостороннимгемипарезом,гемианопсиейихорошимвосстановлением, лечился стационарно в 61 клинической больнице Москвы. Втечение длительного времени, около 20 лет, страдает артериальной гипертензией.Подъемы АД до 230/110 мм рт.ст. при рабочем 140/90 мм рт.ст. После первогоишемического инсульта врачи рекомендовали принимать антитромбоцитарныепрепараты (аспирин или тромбо АСС в дозе 100 мг в сутки), антигипертензивныепрепараты (капотен или ангиоприл 25 мг 2 раза в сутки, атенолол 50 мг один развечером). Однако, черезтри месяца после инсульта, ввиду хорошегосамочувствия и удовлетворительного восстановления (пациент полностьюобслуживал себя, ходил в гости, в магазин) пациент отменил сам препараты,поэтому профилактическую терапию постоянно не принимал. При поступлении встационар жалобы на слабость в левых конечностях, нарушениеречи,70асимметрию лица.
Состояние больного расценено как средней тяжести, АД –170/100 мм рт. ст., пульс ритмичный, 84 ударов в минуту. Сознание ясное,менингеальных знаков не отмечалось, центральный парез мышц лица и языкаслева, дизартрия, левосторонний гемипарез до 3-3,5 баллов в руке, до 4 баллов вноге с высоким мышечным тонусом, клонус стопы слева, рефлексы Бабинского,Россолимо, Оппенгейма слева, оживлением рефлексов справа, интенционныйтреморпривыполнениикоординаторныхпробвлевыхконечностях,чувствительность не нарушена.При оценке когнитивного статуса грубых нарушений памяти, мышленияи концентрации внимания не выявлено. По КШОПС – 27 баллов. Батарея лобныхтестов Маттиса – 16 баллов. Одну ошибку допустил в пробе на динамическийпраксис. Тест вербальных ассоциаций – 8 слов на букву «С», 11 животных.
Часынарисовал правильно.При КТ головы перивентрикулярно в проекции правой теменно-височнойобласти выявлен участок пониженной плотности до 15 мм в диаметре, при этом вобласти подкорковых ядер обоих полушарий отмечаются множественные мелкие(до 8-10 мм в диаметре) участки жидкостной плотности (кисты). Ультразвуковоетриплексное сканирование МАГ выявило атеросклеротическое поражениесосудов.
Признаки окклюзии правой ВСА, грубый стеноз (до 70%) левой ВСА.СуточноемониторированиеАДвпервуюнеделюинсультавыявилоартериальную гипертонию второй степени. После получения данных мониторингаАДиконсультациикардиологабылиподобраныадекватныедозыантигипертензивных препаратов.При сборе анамнеза удалось выяснить, что после первого инсульта,который протекал с хорошим восстановлением, степень неврологическихрасстройств по шкале Бартел оценивалась 85 баллами: пациент самостоятельнопередвигался, как по ровной поверхности, так и при подъеме и спуске вниз полестнице; при приеме пищи нуждался в некоторой помощи (в разрезаниипродуктов или блюд, а также в выполнении при необходимости таких действий,71как самостоятельно добавить в блюда соль и перец, намазывать масло и т.д.);также пациент нуждался в некоторой помощи при одевании и раздевании (призавязывании шнурков на обуви, застегивании молнии и т.
д.); пользованиетуалетом, купание, контроль опорожнения кишечника и мочеиспусканиеосуществлялись больным в полной мере самостоятельно, однако, отмечалосьзатруднение при выполнении процедур по личной гигиене (например, припользовании бритвой).За время пребывания в стационаре очаговые неврологические симптомысохранялись в той же мере, что и при поступлении, без регресса. При выписке изстационара индекс Бартел составил 65 баллов: присоединились трудности приподъеме и спуске с лестницы, больному необходима была посторонняя помощьили наблюдение при выполнении этих действий. Ходьба по ровной поверхностиосуществлялась пациентом самостоятельно, однако, при купании, одевании,раздевании и пользовании туалетом пациенту нужна была посторонняя помощь.Контроль опорожнения кишечника и мочеиспускание осуществлялись больнымпо-прежнему в полной мере самостоятельно.А через 2 месяца в августе 2007 года состояние больного остроухудшилось, со слов родственников.
Была вызвана бригада скорой медицинскойпомощи. Пациент умер во время транспортировки. Причина смерти былавыяснена при вскрытии – ею был повторный (третий) ишемический инсульт.Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, чтоповторныйишемическийинсультпротекаеттяжелее,чемпервый,сопровождается более грубой инвалидизацией, теряется способность у пациентовк самообслуживанию и передвижению в силу двигательных и чувствительныхнарушений, а также расстройств координации. Существенная часть пациентовстановитсяполностьюзависимойотокружающихинеспособнойкэлементарному самообслуживанию (еде, одеванию, туалету и т. д.). Убольшинства оставшихся в живых пациентов существенно снижается качествожизни. Такие пациенты уже через 2 – 3 месяца прекращают принимать,72рекомендованные при лечении встационаре препараты, следовательно,становятся более подвержены повторным острым сосудистым эпизодам и смерти,чем пациенты регулярно принимающие препараты с целью профилактикиповторных сосудистых катастроф и часто в дальнейшем погибают от них.В качестве другого примера приводим собственное наблюдениебольного, поступившего в отделение восстановительного лечения СевероЗападного округа Москвы на базе городской поликлиники № 151 с диагнозомостаточные явления ишемического инсульта и в течение всего периоданаблюдения регулярно принимал профилактическую терапию и добился хорошейстабилизации АД, пациент возвратился к работе, повторных инсультов не было.Больной Ф., 64 лет, № амбулаторной карты 1313, наблюдался вотделении восстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базегородской поликлиники № 151 с диагнозом: «Остаточные явления ишемическогоинсульта в бассейне правой средней мозговой артерии, атеросклероз сосудовсердца, мозга, аорты; артериальная гипертензия».В ноябре 2008 года перенес ишемический инсульт с левостороннимгемипарезом.
Заболел остро за день до поступления, когда во время совещания наработе внезапно ослабели левые конечности, голос стал глуховатый. Приизмерении врачом «скорой помощи» АД =150/90 мм рт. ст. Впервые выявилиартериальную гипертензию. Подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 120/80мм рт.ст. Пациент отмечает наследственную предрасположенность: мать пациентастрадала артериальной гипертензией, отец пациента умер от инсульта (характервыяснить не удается). При поступлении в стационар жалобы на слабость инеловкость в левых конечностях, нечеткость речи.
Состояние расценено каксредней тяжести, АД – 140/90 мм рт. ст., пульс ритмичный, 76 ударов в минуту,сознание ясное, менингеальных знаков нет, центральный парез мышц лица иязыка слева, дизартрия, левосторонний гемипарез до 4 баллов с высоким тонусом,клонус стопы слева, рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма слева,интенционныйтремор привыполнениикоординаторных пробв левых73конечностях, чувствительность не нарушена.
При МРТ головы в области левогохвостатого ядра выявлен участок жидкостной структуры размерами 8 на 18 мм. Вправой височной доле выявлен участок повышенного Т2-сигнала размерами 20 на10 мм и жидкостной размерами 5 мм.Рисунок 5 - МРТ пациента, перенесшего ишемический инсульт вправом полушарии головного мозга.УльтразвуковоетриплексноесканированиеМАГвыявилоатеросклеротическое поражение сосудов. В области бифуркацииосновнойсонной артерии наличие атеросклеротических бляшек. Грубый стеноз правойвнутренней сонной артерии (до 45-50% диаметра), стеноз левой внутреннейсонной артерии (до60% диаметра).
Асимметрия кровотока по позвоночнымартериям, аномальное вхождение правой позвоночной артерии в поперечныйотросток четвертого шейного позвонка. Суточное мониторирование АД в первуюнеделю инсульта артериальной гипертонии у больного не выявило как в дневные,так и в ночные часы. Среднее АД за сутки составило 105,57 мм рт.
ст.систолическое АД и 66, 7 мм рт.ст. диастолическое АД. После получения данныхмониторинга дозы антигипертензивных препаратов были уменьшены.При оценке когнитивного статуса не выявлено нарушений памяти,мышления и концентрации внимания. По КШОПС – 30 баллов. Батарея лобных74тестов Маттиса – 18 баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 слов на букву «С»,11 животных. Часы нарисовал правильно.За время пребывания в стационаре очаговые неврологические симптомыполностью регрессировали. Пациент регулярно принимал аспирин, престариум.При последующем динамическом наблюдении повторных инсультов, инфарктамиокарда и других сердечно-ссоудистых заболеваний не развилось.Таким образом, в данном наблюдении пациент после первого инсультапо рекомендации врача регулярно принимал аспирин, престариум, на фонекоторых не возникло повторных событий.Результатыпроведенногоисследованияпоказываютвысокуюэффективность использования антигипертензивных средств и нормализации АД убольных,перенесшихинсульт.Такжеэффективнопроведениеантитромботической терапии у больных, перенесших ишемический инсульт.Анализ дожития Каплан-МейераДляизучениядлительностивыживаемостипациентовпослеперенесенного инсульта нами был применен метод анализа дожития КапланаМейера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
