Диссертация (1139667), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У обоих больных развилсяповторный ишемический инсульт, у одного – фататльный инсульт через 12месяцев с момента наблюдения, у другого – нефатальный через 1.5 года с моментанаблюдения.995.4. Основные события в группе пациентов, перенесшихишемический инсульт в зависимости от регулярности приемалекарственных средствТаблица26-Клиническаяхарактеристикапациентовсрегулярным приемом лекарственных средств и отказом от регулярноголеченияПоказательГруппа281 Группа69р(86%) пациентов (19,7%)срегулярным пациентов,приемомотказавшаяся отлекарственныхрегуляногосредствприемалекарственныхсредствСредний возраст (лет,63,8±1,9768,7±1,77˃0,05Мужчин n (%)129 (46%)42 (61%)≤0,05Женщин n (%)152 (54%)28 (39%)≤0,05Первый инсульт n (%)233 (83%)²51 (74%)¹≤0,05Курение n (%)103 (37%)69 (100%)≤0,001Злоупотребление28 (10%)61 (88,4%)≤0,001278 (99%)²26 (38%)¹≤0,001M±m)алкоголем n (%)ОтсутствиеВСА n (%)стеноза100Продолжение таблицы 26Гемодинамически3 (1%)43 (62%)≤0,001122 (43%)0(0%)≤0,00135 (12,5%)0(0%)≤0,00169 (25%)53 (77%)≤0,001275 (98%)4 (6%)≤0,0016 (2%)65 (94%)≤0,0190 (32%)28 (41%)˃0,05значимый стеноз илиокклюзия ВСА n (%)Функциональноесостояние по шкалеБартел 90-100% n (%)Функциональноесостояние по шкалеБартел 80-90% n (%)Функциональноесостояние по шкалеБартел 70-80% n (%)Тяжестьневрологическогодефицита по шкалеNIHSS 0-2 балла n (%)Тяжестьневрологическогодефицита по шкалеNIHSS 3 балла и болееn (%)Артериальнаягипертензия I степениn (%)101Продолжение таблицы 26Артериальная0(0%)41 (59%)≤0,00138 (14%)59 (86%)≤0,001гипертензия II и IIIстепении n (%)Сахарныйдиабетn(%)Как видно из данных, представленных в таблице 26, среди пациентов,отказавшиеся от регуляного приема лекарственных средств, чаще встречалисьмужчины, чаще отмечались вредные привычки (курение, злоупотреблениеалкоголем).
Более половины имели гемодинамически значимый стенозилиокклюзию ВСА. В группе пациентов, отказавшихся от регуляного приемалекарственных средств функциональное состояние по шкале Бартел и тяжестьневрологического дефицита по шкале NIHSS было достаточно низким, посравнению с пациентами в группе с регуляным приемом лекарственных средств.В группе пациентов, отказавшихся от регуляного приема лекарственных средствпреобладали пациенты с артериальной гипертензией 2-3 ст. и в меньшей мере сартериальной гипертензией 1 ст.; кроме того, более половины пациентов страдалисахарным диабетом.Основные события существенно отличались по частоте у пациентов,регулярно принимающих лекарственные средства и отказавшихся от регулярногоприема, что отражено в рисунке 15 и таблице 27.102706050403020100РегулярныйприемНаличиевредныхпривычекИнфакртмиокардаПовторыйинсультСмерть отсосудистыхпричинНерегулярный приемРисунок 15.
Сосудистые события у пациентов с регулярным инерегулярным лечением.103Таблица 27 - Основные сосудистые события у больных, перенесшихишемический инсульт и регулярно принимающих лекарственные средства иотказавшихся от регулярного приемаОсновныеРегулярныйНерегулярнсосудистые событияприем (281ыйбольных)(45рприембольных)Повторный инсульт63 (22%)26 (58%)≤0,01Инфаркт миокарда10 (4%)17 (40%)≤0,01Смерть от инсульта,39 (13%)21 (47%)≤0,01169 (60%)0≤0,01инфаркта миокардаилиостраясосудистая смертьНе имели событийВ качестве клинического примера эффективной профилактики инсультаприводим следующще наблюдение.Больной А., 59 лет, № амбулаторной карты 72419, поступил в отделениевосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151в марте 2007 года с диагнозом: «Остаточные явленияишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, атеросклерозсосудов сердца, мозга, аорты; артериальная гипертензия».104В январе 2007 года перенес ишемический инсульт с правостороннимгемипарезом.
Заболел остро за день до поступления, когда на фоне полногоблагополучия внезапно ослабели правые конечности на даче во время физическойработы, голос стал глуховатый, речь невнятная. Повышение АД до 160-210/100140 мм рт.ст. отмечались ранее у пациента, однако назначенные препаратыпациент принимал периодически при плохом самочувствии. Год назадустановлена фибрилляция предсердий, принимал периодически аспирин. ПриМРТ головы в области в левой височной доле выявлен участок повышенного Т2сигнала размерами 18 на 15 мм.Рисунок 16 - МРТ пациента, перенесшего ишемический инсульт.Ультразвуковое триплексное сканирование выявило атеросклеротическоепоражение сосудов головного мозга: стеноз правой внутренней сонной артерии(до 55% диаметра), стеноз левой внутренней сонной артерии (до 20% диаметра).105Суточное мониторирование АД в первую неделю инсульта выявила у больногоартериальную гипертонию как в дневные, так и в ночные часы.
Среднее АД засутки составило 175,14 мм рт. ст. систолическое АДи 140,38 мм рт.ст.диастолическое АД. За время пребывания в стационаре очаговые неврологическиесимптомы частично регрессировали.При оценке когнитивного статуса не выявлено нарушений памяти,мышления и концентрации внимания. При тестировании по КШОПС – 29 баллов.Батарея лобных тестов Маттиса – 17 баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 словна букву «С», 11 животных. Часы нарисовал правильно.На фоне антигипертензивной теарпии АД поддерживлось на уровне ниже140/90 ммм рт.ст. Доза варфарина колебалась от 2,5 до 7,5 мг, МНОподдерживалось на уровне 2-3. За весь период с января 2007 по январь 2013 годаповторных инсультов и инфарктов не было.Таким образом, в данном наблюдении пациент после первого инсультапо рекомендации врача регулярно принимал антигипертензивные средства иварфарин, достиг оптимального уровня МНО и АД.К сожалению, многие пациенты, перенесшие инсульт, не отказываютсяот вредных привычек, не принимают рекомендуемое лечение даже при повторныхразъяснениях о высоком риске повторного инсульта.
В качестве клиническогопримера приводим собственное наблюдение пациента.Больной П., 66 лет, № амбулаторной карты 47354, поступил в отделениевосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151в ноябре 2009 года с диагнозом: «Остаточные явленияповторного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца. Гипертоническая болезнь» Всентябре 2009 года перенес ишемический инсульт в бассейне левой среднеймозговой артерии, с частичным восстановлением, лечился стационарно вклинической больнице № 67 Москвы. Заболел остро за день до поступления,когда вечером во время застолья в гостях ослабели правые конечности,106нарушилась речь, появилась асимметрия лица.
К утру следующего дня состояниене улучшалось, наросла слабость в конечностях, родственниками была вызванабригада «скорой медицинской помощи» и больной был госпитализирован. Втечение около 20 лет, страдаетартериальной гипертензией.
Подъемы АД до230/110 мм рт.ст. при обычном 140/90 мм рт.ст. Курит. Злоупотребляеталкоголем. Имеет повышенный вес 120 кг при росте 167 см. При КТ головыперивентрикулярно в проекции левой теменно-височной области выявлен участокпониженной плотности до 20 мм в диаметре, при этом в области подкорковыхядер обоих полушарий отмечаются множественные мелкие (до 10-12 мм вдиаметре) участки жидкостной плотности (кисты).
Ультразвуковое триплексноесканирование МАГ выявило признаки значительного стеноза (до 50-60%) правойвнутренней сонной артерии, значительного стеноза (до 60%) левой внутреннейсонной артерии. После получения данных мониторинга АД и консультациикардиолога были подобраны адекватные дозы антигипертензивных препаратов.При оценке когнитивного статуса нарушений памяти, мышления иконцентрации внимания не выявлено. При тестировании по КШОПС – 29 баллов.Батарея лобных тестов Маттиса – 17 баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 словна букву «С», 11 животных.
Часы нарисовал правильно.После выписки из стационара пациент только в течение месяца принималрекомендуемое лечение, в дальнейшем отказался от их приема. Продолжал куритьи злоупотреблять алкоголем. Вел по-прежнему малоактивный образ жизни. Через4 месяца пациент умер от повторного инсульта.5.5.Профилактика повторного инсульта у 24 больных,перенесших геморрагический инсультУ 24 (7%)больных установлен геморрагический инсульт. 17 (5%)больных перенесли кровоизлияние в мозг (6 больных кровоизлияние в правое107полушарие, 11 больных кровоизлияние в левое полушарие),7 (2%) больныхперенесли субарахноидальное кровоизлияние.В группе больных геморрагическим инсультом регулярный приемантигипертензивных средств до начала наблюдения проводил только один из 24пациентов (4%).
После начала наблюдения регулярный прием препаратов начали21 пациент, нормального АД достигли 13 пациентов.Запериоднаблюдениявгруппе24больных,перенесшихгеморрагический инсульт, развилось 8 инсультов (5 геморрагических, 2ишемических и 1 неустановленного характера). В этой группе наблюдения умерло5 (21%) больных от повторного инсульта. Частота инсультов за весь период вгруппе больных составила 25,4 %, ежегодная частотагеморрагический― 4,6%.
Повторныйинсульт развился у 20,8% пациентов (ежегодная частотасоставила 4,2%), повторный ишемический инсульт - у 8,3% пациентов.Повторный инсульт достоверно чаще развивался у пациентов, которые непринимали регулярно антигипертензивные средства. Ни у одного из пациентов,достигших нормального АД, не развился повторный инсульт.Таблица 28 - Основные сосудистые события у больных, перенесшихгеморрагический инсульт в сравнении с группой, перенесших ишемическийинсульт108ОсновныеИшемическиГеморрагическисосудистыейй инсульт (24события(326 больных)больных)Повторный89 (27%)8 (33%)< 0,001Инфаркт миокарда28 (8,5%)-< 0,001Смерть47 (14%)5 (21%)< 0,001инсультРинсультотинсульта,инфарктамиокардаилиострая сосудистаясмертьКак видно из представленных в таблице 28данных,все основныесосудистые события (смерть от инсульта или инфаркта миокарда, инсульт,инфаркт миокарда) происходили достоверно чаще у пациентов, перенесшихгеморрагический инсульт.В начале наблюдения избыточный вес (индекс массы тела от 25 до 30кг/м²) имело 13 из 24 больных (54%), перенесших геморрагический инсульт,ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м²) - 8 из 24 больных (33%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
