Диссертация (1139667), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Исходная профилактическая терапия и факторы рискаповторного инсульта у больныхДо начала наблюдения среди 304 больных с артериальной гипертониейтолько 70 (23%) регулярно принимали антигипертензивные средства.Средибольных ишемическим инсультом только 53 пациента (16%) регулярнопринимали антитромбоцитарные препараты, ни один из пациентов не принималстатины, ни один из пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт иимеющих показания к применению антикоагулянтов, не принимал пероральныеантикоагулянты.В группе больных, перенесших геморрагический инсульт, регулярныйприем антигипертензивных средств проводил только один из 24 пациентов (4%).Вцеломсреди328больных,перенсшихишемическийилигеморрагический инсульт и страдающих артериальной гипертензией, только 71пациент (21,6%) регулярно принимал антигипертензивные средстваВ начале наблюдения избыточный вес (индекс массы тела от 25 до 30кг/м²) имело 257 из 350 больных (73%), ожирение (индекс массы тела более 30кг/м²) - 41 из 350 больных (12%).
Низкую физическую активность (менее 30минут ходьбы пешком или аналогичной нагрузки ежедневно) имело 279 из 350больных (80%).До развития инсульта среди мужчин курили 113 (66%) больных,злоупотребляли алкоголем - 62 (36%) больных. Среди женщин курили 59 (33%)больных, злоупотребляли алкоголем - 27 (15%) больных (рисунок 12).8880706050403020100женщиныЗлоупотреблениеалк...иеренКукаяизичесяфтоНизкаИзбыа.
..мужчинычныйвесБольныеперенесшиеинсульт (350больных)(В %)Факторы риска повторного инсульта у 350больных, перенесших инсульт (%)Рисунок 12 - Частота некоторых факторов риска инсультаа у 350больных (в %).89В наблюдаемой группе значительная часть пациентов (более70%) имели избыточный вес или ожирение, большинство (80%)пациентов имели низкую физическую активность, значительная часть(66% мужчин и 33% женщин) курили и почти каждый пятый пациент(36% мужчин и 15% женщин) злоупотреблял алкоголем (рис.
13).Рисунок 13. Факторы риска повторного инсульта.905.2.ДинамикафактороврискаинсультавпериоднаблюденияПациенты,включенныевисследование,посещалишколупопрофилактике артериальной гипертензии, школу «Жизнь после инсульта», где снимипроводилисьиндивидуальныеигрупповыезанятия,разъясняласьнеобходимость коррекции основных факторов риска инсульта и длительногоприема лекарственной терапии.За период наблюдения увеличили физическую активность 71 из 279больных (25%) с низкой физической активностью.
Отказались от курения илисущественно (в два и более раз) уменьшили число выкуриваемых сигарет 52 из172 больных (30%), отказались от злоупотребления алкоголем 42 из 89 больных(47%).Все больные, которые изменили свой образ, отказались от вредныхпривычек, стали принимать рекомендованное им лечение с целью вторичнойпрофилактики ишемического инсульта. Напротив, в группе пациентов, которыеотказались от регулярного приема лекарственных средств, ни один не изменилсвой обдраз жизни и не отказался от вредых привычек.Таким образом, относительно небольшая часть больных, перенесшихинсульт, меняют свой образ жизни, отказываются от курения и злоупотребленияалкоголем, увеличивают свою физическую активность.915.3.
Профилактика повторного инсульта у 326 больных, перенесшихишемический инсультВ группе больных ишемическим инсультом все 326 пациентов сталипринимать антитромбоцитарные препараты или варфарин и антигипертензивныепрепараты. У большинства 281 (86%) пациентов удалось достигнуть регулярногоприем антитромботических и антигипертензивных средств в течение всегопериода наблюдения. Остальные 45 пациентов (14%) принимали рекомендуемыесредства в течение короткого периода, а затем прекращали лечение илиотказывались от регулярного приема лекарственных средств, при этом основнойпричиной отказа было нежелание лечиться, мнение о вреде для организмалекарственных средств при их длительном приеме.Лечение артериальной гипертензииВ результате приема антигипертензивных средств более половины 191(55%) пациентов смогли достигнуть стабильной нормализации АД, остальныепациенты на фоне лечения смогли только снизить повышенное АД.
Артериальнаягипертензия 1 ст. оставалась у 118 (33,7%) больных, артериальная гипертензия 2ст. - у 41 (11,3%) больных.Таблица 22 - Уровень артериального давления у 275 больных,перенесших инсульт, в течение 5,5 лет наблюденияУровень артериального ИсходноЧерез 1 год Через 3 года Через 5,5 летдавлениянаблюдения350больных(100%)наблюдениянаблюдения92Продолжение таблицы 22Нормальноеартериальное давление 191 (54,6%)190 (60,7%)190 (62,3%)190 (69,85%)118958778(33,7%)(30,35%)(28,5%)(28,68%)Артериальнаягипертензия 1 ст.Артериальнаягипертензия 2 ст.41(11,7%)28(8,95%)28(9,18%)4(1,5%)Как видно из представленных в таблице 22 данных за период наблюденияотмечаласьтенденция к увеличению части пациентов с нормальнымартериальным давлением. Это было вызвано тем, что большинство смертельныхисходов наблюдалось у пациентов в группах с артериальной гипертензией 1 и 2степени. В группе с артериальной гипертензией 2 степени умерло почти 90%пациентов, в группе пациентов с артериальной гипертензией 1 степени - 34%пациентов.Основные сосудистые события существенно отличались в зависмости оттого, достигнута ли нормализация АД или нет, что отражено в таблице 23.93Таблица 23 - Основные сосудистые события у больных, перенесшихишемическийинсульт,антигипертензивныхвзависимостипрепаратовиотрегулярностиприемаоптимальногоуровнядостиженияартериального давления.ОсновныеНормализацияОтсутствиесосудистыеартериальногонормализациисобытиядавленияартериальногобольных)(189Рдавления(161 больных)Повторный13(7%)76(47%)< 0,0015(3%)23(14%)< 0,056 (3%)41 (25%)< 0,001инсультИнфарктмиокардаСмертьинсультаотиинфарктамиокардаидругих причинКак видно из данных, представленных в таблице 23, в группе 191пациента, у которых достигнут оптимальный уровень артериального давления,повторные события наблюдались достоверно реже, чем в группе пациентов, укоторых не удалось достигнуть нормализации АД.94Лечение статинамиТольконебольшаячасть(33,10,1%)пациентов,перенесшихишемический инсульт, смогла регулярно принимать статиы, большниство (293,89,9%) пациентов не принимали регулярно статины.Рисунок 14 - Повторные события в течение 5 лет в зависимости отприема статинов у больных, перенесших ишемический инсульт.95В качестве терапии 19 больных принимали аторвастатин (липримар,торвакард или аторис), 14 больных принимали симвастатин (зокор или симгал).Большинство (30 из 33) пациентов на фоне регулярного лечениясущественногосниженияуровняобщегохолестеринаидостиглихолестериналипопротеидов низкой плотности, нормализации коэффициента атерогенности.Сравнениеосновныхсобытийвгруппепациентов,перенесшихишемический инсульт и прпнимающих статины, и группе пациентов без приемастатинов приведен в таблице 24.Таблица 24 - Основные сосудистые события у больных, принимающих инепринимающих статины после перенесенного ишемического инсультаОсновныеПриемсосудистыестатиновсобытиябольных)Отсутствие(33Рприемастатинов(293 больных)Повторный7 (21%)82 (25%)˃0,050(0%)28 (9%)< 0,001инсультИнфарктмиокарда96Продолжение таблицы 24Смертьот1 (3%)60(20,4%)< 0,001инсульта,инфарктамиокардаидругих причинКак видно из данных, приведенных в таблице 24, инфаркт миокарда, исмерть от всех событий достоверно чаще возникали в группе без регулярногоприема статинов.
Так смерть от инсульта, инфаркта миокарда, острой сосудистойсмерти гораздо чаще – практически у каждого пятого пациента – возникала вгруппе без регулярного приема статинов. Частота инсульта достоверно неотличалась в группах больных, принимавших и не принимавших статины.Антитромботическая терапияУ пациентов перенесших некардиоэмболический ишемический инсульт вкачествеантитромбоцитарныхсредствиспользоваласьпреимущественноацетилсалициловая кислота, аспирин в дозе 75-150 мг в сутки (305 больных),отдельные пациенты (13 больных) принимали клопидогрел (плавикс или зилт).
Нафоне лечения ни у одного из пациентов не отмечено серьезных побочныхосложненийввидевнутреннихиливнутричерепныхкровотечений,заисключением 5 пациентов (1.4%), у которых развился геморрагический инсульт(кровоизлияние в мозг), в развитии которого можно предположить рольрегулярной антитромботической терапии. Ежегодная частота геморрагическогоинсульта в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт и принимающихаспирин, составила 2 % .97Среди 77 больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, 21 больной(27%) принимал варфарин, остальные 56 больных (73%) – антитромбоцитарныесредства.Сравнение основных событий в завимости от приема варфарина илиаспирина у больных, переенсших кардиоэмболический инсульт, приведено втаблице 25Таблица 25 - Основные сосудистые события у 77 больных, перенесшихкардиоэмболический инсульт и принимающих варфарин или аспиринОсновныеРегулярныйсосудистые событияСмертьотинсульта,инфарктамиокарда,остройПриемприем варфарина (21аспиринабольных)больных)017Р(56(р< 0,001).(31%)сосудистой смертиИнсульт00Фатальный00Нефатальный00Инфаркт5 (24%)инсультинсульт4 (7%)(р < 0,05).миокардаВ группе 56 больных, перенесших кардиоэмболический инсульт ипринимающих аспирин, в течение всего периода умерло 17 (31%) больных, вгруппе 21 больного, принимающих варфарин, не умер ни один из них (р < 0,001).Причиной смерти были инсульт (6 пациентов), инфаркт миокарда (4 пациентов)98или острая сосудистая смерть (7 пациентов).
Нефатальный инфаркт миокардаразвился у 4 пациентов в группе варфарина (24%) и у 4 больных (7%) на фонеприема аспирина.Хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия)В наблюдаемой группе пациентов хирургическое лечение было показано11 из 324 пациентов, перенесших ишемический инсульт, в связи с наличиемгемодинамически значимого стеноза ВСА (сужение более 70% диаметра). 9больным была проведена каротидная эндатерэктомия. Ни в одном случае ненаблюдалось осложнений при проведении хирургического лечения. Все 9пациентов после операции продолжили регулярный прием антитромбоцитарных иантигипертензивных средств, более половины (6) пациентов этой группыпринимали статины; при этом за весь период наблюдения ни у одного больного неразвился повторный инсульт, инфаркт миокарда или другое сосудистое событие.2 пациентов отказались от хирургического лечения, при этом онипродолжали курение, не проводили регулярный прием антитромботических иантигипертензивных средств, а также статинов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
