Диссертация (1139667), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Pendlebury и P.M. Rothwell [245] на основании метаанализаопубликованных к настоящему времени эпидемиологических исследованийсообщают, что распространенность постинсультной деменции составляет от 7 до40% [245]. Столь значительная вариабельность данных обусловлена различнымихарактеристиками пациентов, а также тем, что в некоторых исследованияхдоинсультную деменцию не учитывают, в то время как в других, наоборот,регистрируют [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57,59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].
Риск развития деменции в 4–9 раз выше при наличииинсульта в анамнезе, чем у сверстников без инсульта в анамнезе [5, 6, 7, 13, 15, 16,19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 81, 86, 87, 167].Douiri с соавторами [129] обследовали пациентов, перенесших инсульт в1995-2010 годах в южной части Лондона [129]. 271 817 больных были опрошеныпо КШОПС в остром периоде инсульта, через 3 месяца после перенесенногоинсульта и затем через равные промежутки времени (а также через 5 и 14 лет).
Всебольные получали лечение, соответствующее европейским стандартам. Количествопациентовскогнитивныминарушениямиувеличивалосьсовременем.Преобладали когнитивные нарушения у людей пожилого возраста. Таким образом,перенесенный инсульт является причиной развития когнитивных расстройств убольшинства пациентов [129].При оценке когниитвных функций рекомендуется монреальская шкала дляоценки когнитивных расстройств (Montreal cognitive assessment, MoCA), а такжеКШОПС (mini-mental state examination) [14-17, 18, 19, 20, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42,48, 53, 60, 86, 88, 94].
В проспективное наблюдение в Гон Конге в течение 2-х летбыли включены пациенты в возрасте 21-75 лет с диагнозом аневризматическоесубарахноидальное кровоизлиянием в течение 96 часов от начала заболевания [1417, 18, 19, 20, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].
При включении висследование производилась оценка состояния по шкале Ренкин, по шкале оценки20дневной активности (Lawton Instrumental Activity of Daily Living,), MoCA иКШОПС. В течение 3 месяцев в исследование были включены 90 больных.Когнитивные нарушения (MoCA менее 26 баллов) были диагностированы у 73%больных в течение 3 месяцев.Radman с соавторами [251] исследовали связь между когнитивныминарушениям, эмоциональным состоянием, инвалидностью в постинсультномпериоде, локализацией инфаркта и факторами риска.
Были обследованы 99функционально сохранных и активных больных в возрасте до 70 лет после первогоне инвалидизирующего инсульта (по шкале тяжести инсульта менее 6 баллов вострой стадии и менее 3 баллов через 6 месяцев). Эти больные были осмотрены иобследованы во время острой фазы, через 6 месяцев и 12 месяцев послеперенесенного инсульта. У больных были оценены возраст, пол, неврологические ифункциональные нарушения, локализация инсульта, шкалы эмоциональногосостояния, нейропсихологические шкалы, лабораторные исследования и качествожизни через 6 и 12 месяцев после инсульта. Оценивались регресс неврологическойсимптоматики и стабилизация лабораторных показателей.
У 30,5% больных через 6месяцев и у 34,7% больных через 12 месяцев были выявлены когнитивныенарушения. Степень выраженности когнитивных нарушений коррелировала суменьшением профессиональной активности. Степень выраженности когнитивныхнарушений зависела также от локализации инфаркта.По данным Hofmeijer с соавторами [170] у пациентов с полушарныминфарктом хирургическая декомперессия в течение 48 часов после инсультаувеличивает шансы хорошего функционального исхода, выживания без тяжелойинвалидности.
До настоящего времени, исход с появлением когнитивныхнарушений у этих пациентов был ожидаем. 20 пациентов были обследованы. 15(75%) больных имели выраженные когнитивные нарушения по (Cambridgecognitive examination) и 5 имели легкие когнитивные расстройства. Детальноенейропсихологическое исследование было возможно у 18 больных. Пациенты сафатическими поражениями хуже, чем остальные больные, выполняли вербальные21и невербальные тесты.
Не наблюдалось различий между оперированными и неоперированнымипациентами.Изолированныйлокальныйневрологическийдефицит был обнаружен у четверти больных. Выраженность когнитивныхнарушений была связана в дальнейшем с худшим функциональным исходом.Yu с соавторами [304] наблюдали группу из 620 больных, перенесшихишемический инсульт с седьмого дня после появления симптомов.
506 больнымбыло проведено нейропсихологическое исследование через 3 месяца послеинсульта. У 353 (69.8%) были обнаружены отклонения когнитивных функций приопросе(покорейскомупсихологическомупротоколу).Преддементныекогнитивные нарушения были выявлены у 49.9% больных, а сосудистая деменцияу 12.7% больных. Факторами риска сосудистых когнитивных нарушений уобследованных больных являлись возраст, тип инсульта и выраженность стенозавнутренней сонной артерии.По данным J.T. O’Brien и соавт. [233], двухлетнее наблюдение запожилыми пациентами, не имевшими деменции через 3 месяца после инсульта,показало, что наблюдающееся у них когнитивное снижение коррелирует не снарастанием сосудистых изменений, в частности лейкоареоза, а с увеличениемвыраженности атрофии медиальных отделов височных долей [ 233].Выявляемые клинико-нейровизуализационные корреляции согласуются и срезультатамипатоморфологическихвыраженностькогнитивногоисследований,дефицитаубольныхсогласноскоторымцереброваскулярнойпатологией в большей степени коррелирует не с территориальными инфарктами,вызваннымипоражениемкрупныхмозговыхартерий[14,213],асмикроваскулярной патологией (микроинфарктами, множественными лакунарнымиинфарктами, микрокровоизлияниями) [14, 213], а также с церебральной атрофией,которая может быть следствием сосудистого поражения мозга и специфическогонейродегенеративного процесса, такого как болезнь Альцгеймера [18, 19, 20, 34,52, 53, 58, 96, 162, 213, 219, 231, 251].22Вцеломпреобладаниедлясосудистыхкогнитивныхнейропсихологическихсимптомоврасстройствлобнойхарактернодисфункциинаднарушениями памяти [14, 15, 16, 17, 18].
Развиваются такие нарушения, какснижение времени реакций, снижение инициативности, трудности концентрациивнимания, нарушение абстрактного мышления, нарушение программирования иструктурирования действий, расстройство социального поведения, персеверации[6, 14, 15, 16, 17, 18]. Могут быть нарушены способности контролировать ирегулировать собственную активность, замечать и исправлять собственные ошибки(обеспокоенность больного состоянием своей памяти, способность вовремязамечать и исправлять свои ошибки при выполнении тестов) [6, 14, 15, 16, 17, 18].Согласно руководству DSM-III-R (1987) [6, 14, 15, 16, 17, 18] деменцияопределяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти,сочетающеесясрасстройствамиабстрактногомышления,способностиксуждениям, нарушениями других высших функций, а также с личностнымиизменениями [6, 14, 15, 16, 17, 18].
Всё это достаточно серьезно мешаетпрофессиональной деятельности, затрудняет обычную социальную активность иконтакт с другими людьми [3]. Деменция диагностируется только при сочетанииинтеллектуально-мнестическихнарушенийсоснижениемилираспадомспособности к профессиональной и социальной деятельности [6, 14, 15, 16, 17, 18].Данные о распространенности постинсультной деменции значительноварьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и сроковоценки когнитивных функций [6, 14, 15, 16, 17, 18]. Существуют методическиесложности проведения нейропсихологического исследования после перенесенногоинсульта.
В остром периоде низкие результаты нейропсихологических тестовмогут быть связаны с нарушениями сознания, снижением уровня бодрствованияили сильным эмоциональным стрессом.В России и странах ближнего зарубежья в целом получены результаты,близкие к таковым международных эпидемиологических исследований [33]. Так,Л.В.Климовссоавт.исследовалираспространенностьпостинсультных23когнитивных нарушений у перенесших инсульт стационарных пациентов безтяжелых двигательных, сенсорных расстройств и афазии [33]. В 68% случаеввыявлялись когнитивных нарушений, выходящие за рамки возрастной нормы [33].При этом экспресс-оценка когнитивных функций в 1-е сутки после инсультаобычносовпадаласданнымиболеедетальногонейропсихологическогоисследования, которое выполняли после стихания острого периода.
Указанныерезультатысвидетельствуютодопустимостиориентировочнойоценкикогнитивных способностей сразу после нормализации уровня сознания. Сходныеданные получены в независимом исследовании, которое проводилось на базеневрологического отделения госпиталя Тирасполя. Из 118 пациентов, перенесшихинсульт, через 1 мес выраженные когнитивные нарушения отмечались у 31%, аумеренные – у 38% пациентов. В многочисленных эпидемиологическихисследованиях изучали предикторы развития постинсультной деменции [5, 6, 7, 13,15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59, 73, 74, 81, 86, 87, 167].По данным большинства авторов, первостепенное значение имеет возрастпациентов [5, 6, 7, 13, 15, 16, 19, 24, 31, 32, 37, 39, 40, 42, 43, 44, 46, 51, 54, 57, 59,73, 74, 81, 86, 87, 167]. У лиц среднего возраста деменция развивается значительнореже, а недементные когнитивных нарушений обычно носят преходящий характер,даже при обширном объеме и соответствующей локализации инсульта.
Этосогласуется с концепцией о «церебральном резерве» и объясняет многие аспектыформирования постинсультных когнитивных нарушений и деменции [18, 19, 20].Известно, что возможности компенсации головного мозга весьма велики. Приразличных сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях поражение головногомозга длительное время остается бессимптомным. Поэтому появление даже легкихкогнитивных нарушений обычно свидетельствует об истощении «церебральногорезерва» и значительном повреждении головного мозга [16, 17, 18, 19, 20, 22, 2528, 38, 39, 42, 86, 88, 89, 94].Примечательно, что в качестве предиктора постинсультной деменциимногие исследователи называют доинсультные когнитивных нарушений [15, 16,2417, 18, 19, 20, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].
Не секрет, что как внашей стране, так и за рубежом существует проблема запоздалой диагностикикогнитивныхнарушений[18,19,20].Нередкоинсультусиливаетужесуществующие расстройства или просто обращает внимание врачей на них [18, 19,20]. К настоящему времени разработан специальный опросник, позволяющийсделать ретроспективное предположение о наличии доинсультного когнитивногоснижения на основании беседыс родственниками пациента («опросникродственника о когнитивном снижении у пожилого человека» – InformantQuestionnaire on Cognitive Decline in Elderly – IQCODE) [135].
H. Henon и соавт.[18, 19, 20, 135] использовали данный метод у пациентов с постинсультнойдеменцией и обнаружили, что каждый 3-й пациент вероятно уже имел деменциюдо инсульта. По данным российских авторов, также применявших указанныйметод, доинсультная деменция определялась в 26%, а доинсультные недементныекогнитивных нарушений – в 50% случаев при постинсультных когнитивныхнарушений [15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].Особенно высока частота развития когнитивного снижения после инсульта[3, 18, 19, 20]. Мета-анализ 30 исследований, опубликованных с 1950 по 2009г.,показал, что частота постинсультной деменции у больных с первым инсультомколеблется от 7,4% (4,8–10,0) в популяционных исследованиях до 41,3% (29,6–53,1) в госпитальных [6].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
