Диссертация (1139667), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Стеноз правой внутреннейсонной артерии (до 45% диаметра), стеноз левой внутренней сонной артерии (до35% диаметра). Асимметрия кровотока по позвоночным артериям. Суточноемониторирование АД в первую неделю инсульта артериальной гипертонии убольного не выявило как в дневные, так и в ночные часы.При оценке когнитивного статуса не выявлено нарушений. Притестировании по КШОПС – 30 баллов. Батарея лобных тестов Маттиса – 18баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 слов на букву «С», 11 животных. Часынарисовал правильно.Пациент был опрошен по шкалам депрессии Бека, шкале депрессииГамильтона и госпитальной шкале депрессии.
По шкале депрессии Бека – 20баллов, шкале депрессии Гамильтона – 20 баллов и госпитальной шкаледепрессии – 19 баллов. Установлен диагноз депрессии средней степенивыраженности.Во время беседы с пациентом и его родственниками было выяснено, что вмарте2003годапослеперенесенногопервогоишемическогопациент156проигнорировал рекомендации о регулярном приеме профилактической терапии.А также выяснено, что назначался препарат циталопрам для лечения выявленнойдепрессии. Прием антидепрессанта пациент также не проводил.Пациентвзятподдинамическоенаблюдениевотделениевосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151в феврале 2005 года. Даны рекомендации по приемупрофилактической терапии и антидепрессантов.Повторное обследование данного пациента по шкалам депрессии Бека,шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии через 4 месяца невыявило существенных изменений.
Показатели отличались только на один баллот исходных.Повторное обследование данного пациента по шкалам депрессии Бека,шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии через 1 год (вмарте 2006 года) выявило положительную динамику в эиоциональном состояниипациента. По шкале депрессии Бека – 17 баллов, шкале депрессии Гамильтона –17 баллов и госпитальной шкале депрессии – 16 баллов. Установлен диагноздепрессии средней степени выраженности. Рекомендовано продолжать приемантидепрессантов.Повторное обследование данного пациента по шкалам депрессии Бека,шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии через 2 года (вмарте2007года)выявиловыраженнуюположительнуюдинамикувэмоциональном состоянии пациента. По шкале депрессии Бека – 8 баллов, шкаледепрессии Гамильтона – 8 баллов и госпитальной шкале депрессии – 7 баллов.Рекомендовано продолжать прием только профилактической терапии.В мае 2007 года пациент, находясь на даче, самостоятельно прекратилприем антигипертензивных и других лекарственных средств и умер от повторногоинсульта.В качестве другого клинического примера приводим собственноенаблюдение больного, который в течение всего периода наблюдения регулярно157принимал профилактическую терапию и назначенные антидепрессанты длякоррекции эмоциональных расстройств добился их полного регресса.
Пациентвозвратился к работе, повторных инсультов не было.Больной Ш., 45 лет, № амбулаторной карты 9313, поступил в отделениевосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151ишемическогов марте 2005 года с диагнозом: «Остаточные явленияинсультавбассейнеправойсреднеймозговойартерии,атеросклероз сосудов сердца, мозга, аорты; артериальная гипертензия».В январе 2005 года перенес ишемический инсульт с левостороннимгемипарезом.
Заболел остро за день до поступления, когда во время совещания наработе внезапно ослабели левые конечности, голос стал глуховатый. Приизмерении врачом «скорой помощи» АД =150/90 мм рт. ст. Впервые выявилиартериальную гипертензию. Подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 120/80мм рт.ст.
Пациент отмечает наследственную предрасположенность: мать пациентастрадала артериальной гипертензией, отец пациента умер от инсульта. Припоступлении в стационар жалобы на слабость и неловкость в левых конечностях,нечеткость речи. Состояние расценено как средней тяжести, АД – 140/90 мм рт.ст., пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, сознание ясное, менингеальных знаковнет, центральный парез мышц лица и языка слева, дизартрия, левостороннийгемипарез до 4 баллов с высоким мышечным тонусом. При МРТ головы в областилевого хвостатого ядра выявлен участок жидкостной структуры размерами 6 на 13мм. В правой височной доле выявлен участок повышенного Т2-сигнала размерами12 на 13 мм и жидкостной размерами 10 мм.
Ультразвуковое триплексноесканирование МАГ выявило атеросклеротическое поражение сосудов. В областибифуркации основной сонной артерии наличие атеросклеротических бляшек.Грубый стеноз правой внутренней сонной артерии (до 55-65% диаметра), стенозлевой внутренней сонной артерии (до 65% диаметра).
Асимметрия кровотока попозвоночным артериям, аномальное вхождение правой позвоночной артерии впоперечный отросток четвертого шейного позвонка. Суточное мониторирование158АД в первую неделю инсульта артериальной гипертонии у больного не выявилокак в дневные, так и в ночные часы. Среднее АД за сутки составило 105,57 мм рт.ст. систолическое АД и 66, 7 мм рт.ст. диастолическое АД. После полученияданных мониторинга дозы антигипертензивных препаратов были уменьшены.При оценке когнитивного статуса грубых нарушений памяти, мышления иконцентрации внимания не выявлено.
При тестировании по КШОПС – 29 баллов.Батарея лобных тестов Маттиса – 18 баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 словна букву «С», 11 животных. Часы нарисовал правильно.За время пребывания в стационаре очаговые неврологические симптомыполностью регрессировали.Пациент консультирован в марте 2005 года психотерапевтом поликлиникии психиатром психоневрологического диспансера, он был опрошен по шкаламдепрессии Бека, шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии.По шкале депрессии Бека – 20 баллов, шкале депрессии Гамильтона – 20 баллов игоспитальной шкале депрессии – 19 баллов. Установлен диагноз депрессиисредней степени тяжести. Назначен в качестве антидепрессанта флуоксетин по 20мг в сутки.Повторное обследование данного пациента по шкалам депрессии Бека,шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии через 4 месяца (виюле 2005 года) выявило положительную динамику в эмоциональном состояниипациента.
По шкале депрессии Бека – 16 баллов, шкале депрессии Гамильтона –16 баллов и госпитальной шкале депрессии – 15 баллов. Установлен диагноздепрессии средней степени выраженности. Рекомендовано продолжать приемантидепрессантов.Повторное обследование данного пациента по шкалам депрессии Бека,шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале депрессии через 8 месяцев (вноябре2005года)выявилозначительнуюположительнуюдинамикувэмоциональном состоянии пациента. По шкале депрессии Бека – 8 баллов, шкале159депрессии Гамильтона – 8 баллов и госпитальной шкале депрессии – 7 баллов.Прием антидепрессантов отменен.В дальнейшем пациент наблюдался в отделение восстановительноголечения Северо-Западного округа Москвы на базе городской поликлиники № 151в течение пяти с половиной лет.
В течение последующего наблюдения жалобпациент не предъявлял. Он вернулся к прежней работе, продолжил приемназначенной профилактической терапии. Самочувствие у пациента улучшилось иполностью стабилизировалось. Новых ишемических событий не возникло.Несомненно, что в этом большое значение имел длительный (1 год) приемантидепрессанта после первого инсульта.7.2. Влияние исходного уровня депрессии на основные событияСреди 75 больных, умерших в течение пяти с половиной лет наблюдения,не было ни одного пациента, который бы исходно не имел депрессии. У 4 (5%)больных была выявлена умеренная депрессия, у 71 (95%) больных выраженнаядепрессия.В нашем исследовании в группе 70 больных, у которых изначально не быловыявлено депрессии, не наблюдалось ни смертельных исходов, ни повторныхинсультов, однако, имели место 2 инфаркта миокарда. Через пять с половиной летуже 125 (43%) больных не имели депрессии, у остальных 150 (57%) больныхнаблюдались депрессивные расстройства различной степени выраженности.В группе 46 больных, у которых изначальнобыла легкая депрессия(субдепрессия), смертельные исходы не наблюдались, нефатальные повторныеинсульты и инфаркты миокарда не наблюдались.
Среди оставшихся в живых 275больных у 58 больных оставалась легкая депрессия (субдепрессия).160В группе 35 больных, у которых изначально выявлялась умереннаядепрессия, смертельные исходы наблюдались у 4 (11%) больных, повторныеинсульты отмечались у 34 (97%) больных, инфарктов миокарда не было.
Средиоставшихся в живых 275 больных у 41 больных оставалась умеренная депрессия.В группе 199 больных, у которых изначально выявлялась выраженнаядепрессия, смертельные исходы наблюдались у 71 (36%) больных, повторныйинсульт развился у 55 (28%) больного и инфаркт миокарда у 8 (4%). Средиоставшихся в живых 275 больных у 65 больных оставалась выраженнаядепрессия.В целом, в группе больных без депрессии за период наблюдения неотмечены развитие и прогрессирование депрессии.В группе больных с легкой депрессией (субдепрессией) за периоднаблюдения пять с половиной лет степень депрессии непрерывно снижается.В группе больных с умеренной депрессией за период наблюдения пять споловиной лет степень депрессии, достигнув пика в первый год послеперенесенного инсульта, постепенно уменьшается.В группе больных с выраженной депрессий за период наблюдения пять споловиной лет степень депрессии прогрессивно нарастает.В группе больных без депрессии за период наблюдения пять с половинойлет не наблюдалось повторных инсультов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
