Диссертация (1139667), страница 21
Текст из файла (страница 21)
ст. В течение длительного времени страдаетартериальной гипертензией. Подъемы АД до 200/110 мм рт.ст. при рабочем110/60 мм рт.ст. Врачи рекомендовали принимать антигипертензивные препараты(капотен или ангиоприл 25 мг 2 раза в сутки, атенолол 50 мг один раз вечером).Пациент выполнял рекомендации, но не регулярно.При поступлении в стационар жалобы на слабость в правых конечностях,нарушение речи, асимметрию лица.
Состояние больного расценено как среднейтяжести, АД – 160/90 мм рт. ст., пульс ритмичный, 87 ударов в минуту. Сознаниеясное, менингеальных знаков не отмечалось, центральный парез мышц лица иязыка справа, дизартрия, правосторонний гемипарез до 3-3,5 баллов в руке, до 44,5 баллов в ноге с высоким мышечным тонусом.При КТ головы перивентрикулярно в проекции левой теменно-височнойобласти выявлен участок пониженной плотности до 17 мм в диаметре.Ультразвуковое триплексное сканирование МАГ выявило атеросклеротическоепоражение сосудов.
Суточное мониторирование АД в первую неделю инсультавыявило артериальную гипертонию первой степени. После получения данныхмониторинга АД и консультации кардиолога были подобраны адекватные дозыантигипертензивных препаратов.При оценке когнитивного статуса не выявлено нарушений. Притестировании по КШОПС – 28 баллов. Батарея лобных тестов Маттиса – 17баллов. Тест вербальных ассоциаций – 8 слов на букву «С», 11 животных. Часынарисовал правильно.За время пребывания в стационаре очаговые неврологические симптомысохранялись в той же мере, что и при поступлении, без регресса. При выписке из169стационара индекс Бартел составил 75 баллов: присоединились трудности приподъеме и спуске с лестницы, больному необходима была посторонняя помощь.После выписки из стационара пациент наблюдался вотделениивосстановительного лечения Северо-Западного округа Москвы на базе городскойполиклиники № 151 через 3-4 месяца после инсульта пациент стал предъявлятьжалобы на постоянное чувство тревоги, страх связанный с мыслями и планами набудущее, плохой сон, частые устрашающие сновидения.
Пациент консультированпсихотерапевтом поликлиники и психиатром психоневрологического диспансера.По шкале тревоги Спилбергера – 59 баллов по ситуационной тревоги и 57 балловпо шкале личностной тревоги.Был установлен диагноз постинсультных тревожных расстройстввыраженной степени. Назначены противотревожные средства (сонапакс, эглонил).Пациент назначенные противотревожные средства принимал не регулярно,мотивируя, что назначенные препараты не помогают. Самочувствие постепенноухудшалось, пациент не мог передвигаться на общественном транспорте из заострого чувства страха, а затем и вообще перестал выходить из собственнойквартиры.Повторный осмотр врачом неврологом был осуществлен на дому через 4месяца.
Пациент опрошен по шкале тревоги Спилбергера – 64 баллов поситуационной тревоги и 60 баллов по шкале личностной тревоги. Рекомендованыболее высокие дозы препаратов сонапакс и эглонил. Как выяснилось позже,пациент препараты не принимал.Через 6 месяцев был доставлен бригадой скорой медицинской помощи всоматический стационар с остро возникшими жалобами на чувство нехваткивоздуха, чувство страха, чувство тяжести и сдавления в груди. Повторный осмотрпациента состоялся после выписки из стационара. Пациент опрошен по шкалетревоги Спилбергера – 43 баллов по ситуационной тревоги и 40 баллов по шкалеличностной тревоги.
Рекомендован прием препаратов сонапакс и эглонил170длительно. В декабре 2005 года пациент скончался. Причиной смерти сталповторный обширный ишемический инсульт.В нашем исследовании в группе 350 пациентов не было людей, у которыхизначально не было тревожных расстройств. Через пять с половиной летнаблюдения по прежнему не было больных, которые не имели тревожныхрасстройств.В группе 109 (31%) больных, у которых изначальнобыла средняяситуационная тревога, смертельные исходы не наблюдались. Среди этих больныхсохранялась средняя ситуационная тревога.Всем больным были назначеныпротивотревожные средства, но они не перешли в группу больных с отсутствиемсимптомов эмоциональных расстройств.В группе 241 (69%) больных, у которых изначально выявлялась высокаяситуационная тревога, смертельные исходы наблюдались у 61 (17%) больных.Среди оставшихся в живых у 90 (31%)больных выявлялась высокаяситуационная тревога.
У 90 больных, проходящих лечение противотревожнымипрепаратами, самочувствие улучшилось и они перешли из этой группы в группусо среднейситуационной тревогой и у 109 больных отмечалось стабильноесостояние или стабильное состояние в эмоциональной сфере.В группе 56 (16%) больных, у которых изначальнобыла средняяличностная тревога, смертельные исходы не наблюдались.
Среди этих больныхсохранялась средняя личностная тревога.Все больные, которымназначилипротивотревожные средства, отметили улучшение состояниен с отсутствиемсимптомов эмоциональных расстройств.В группе 294 (84%) больных, у которых изначально выявлялась высокаяличностная тревога, смертельные исходы наблюдались у 61 (17%) больных.Среди оставшихся в живых у 90 (31%)больных выявлялась высокаяситуационная тревога. У 90 больных, проходящих лечение у психотерапевтасамочувствие улучшилось и они перешли из этой группы в группу со средней171личностной тревогой и у 143 больных отмечалось стабильное состояние илиотсутствие положительной динамики в эмоциональном состоянии.172Глава 8ОбсуждениеВо многих многоцентровых плацебо контролируемых рандомизированныхисследованияхпоказанаэффективностьантитромботической,антигипертензивной и гиполипидемической терапии в отношении профилактикиповторного инсульта [21, 129, 167, 168, 169, 174, 179, 198, 199].
Менее изученаэффективность этих методов при их комбинации в реальной клиническойпрактике, особенно в сочетании с модификацией образа жизни, отказом отвредных привычек. Поэтому несомненный интерес представляет выяснениеэффективностикомбинированнойтерапии(антигипертензивныесредства,антитромботические средства, статины, нелекарственные методы) у больных,перенесших ишемический инсульт, в отношении заболеваемости повторныминсультом, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них, атакже развития и прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений вреальной поликлинической практике.
Большое значение имеет выяснениечастоты, выраженности и динамики когнитивных нарушений у больных,перенесших инсульт, при длительном наблюдении и изучение влияниякогнитивных нарушений на смертность и инвалидность.Сравнительно мало исследований посвящено длительному (в течение 5 лети более) наблюдению за пациентами с анализом динамики когнитивныхрасстройств. Выяснение этого вопроса тесно связано с профилактикой повторногоинсульта, развитие которого способно значительно ухудшить когнитивныефункции. Многие впоросы профилактики инсульта остаются спорными и требуютдальнейшего изучения. В нашей стране отстутствуют исследования, в которых втечение длительного времени изучались вопросы профилактики инсульта исостояния когнитивных функций у больных, перенесших инсульт и находящихсяна диспансерном наблюдении по месту жительства.173В связи с этим представляет несомненный интерес изучение основныхпричин смертности, инвалидности у больных, перенесших инсульт, придлительном наблюдении.
Большое научное и практичесское значение имеетвыяснение частоты, выраженности и динамики когнитивных расстройств убольных, перенесших инсульт, при длительном наблюдении и изучение влияниякогнитивных нарушений на смертность и инвалидность.В настоящей работе изучались частота, выраженность, причины и динамикапостинсультных когнитивных нарушений, их влияние на инвалидность исовершенствование вторичной профилактики инсульта в амбулаторной практике.Нами проведена оценка влияния когнитивных расстройств на развитиеповторного инсульта, инфаркта миокарда и внезапной сосудистой смерти послеперенесенногоинсульта.Вкачествепредполагаемыхпредикторовиспользовались такие показатели, как отсутствие когнитивных расстройств,преддементныекогнитивныерасстройства,деменциялегкойстепенивыраженности, деменция умеренной степени выраженности.В период с 2005 по 2011 годы в отделении восстановительного лечения пригородской поликлинике № 151 Москвы находились на лечении 350 пациентов(49% мужчин, средний возраст 60 лет и 51% женщин, средний возраст 64 года),перенесших инсульт в сроки от 3 месяцев и более.
Из 93% больных перенеслиишемический инсульт и 7%больных ― геморрагический инсульт; в 19%больных перенесли 2 и более инсультов.У большинства обследованных больных имелись сочетанные заболеваниясоматические заболевания, поэтому наблюдаемую группу в большинстве своемсоставили пожилые пациенты, перенесшие инсульт, имеющие несколькосопутствующих заболеваний, но сохранившие свою активность и желание креабилитации. В целом клиническая характеристика пациентов соответствоваладругим группам пациентов, наблюдаемых другими авторами в поликлиинке сцелью профилактики повторного инсульта [2, 3, 8, 11, 64, 66, 84, 85, 97, 119].174Все пациенты, включенные в группу диспансерного наблюдения, былиобследованы на наличие когнитивных нарушений, их степень и влияние нафункциональное состояние [3].
Это важно, потому что у больных, перенесшихинсульт, часто обнаруживаются когнитивные расстройства [3], которые могутсущественно усложнять процесс реабилитации [1-5, 10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 2528, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94]. В развитии когнитивных расстройств можетиметь значение не только перенесенный инсульт, но и предшествующеесосудистое поражение головного мозга («немые» инфаркты, лейкоареоз),сочетанное дегенеративное заболевание [3], например, болезнь Альцгеймера [34,52, 53, 54, 58, 96, 162, 219, 231, 251]. Своевременная диагностика когнитивныхрасстройств и их лечение представляют важное направление реабилитациибольного после перенесенного инсульта [1-5, 10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38,39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].По результатам обследования только у 17% больных не выявленокогнитивных нарушений, у 62% больных установлены умеренные когнитивныенарушения, у 11% больных - деменция легкой степени выраженности, у 10%больных - деменция умеренной степени выраженности [14, 22, 24, 56, 57].Диагноз постинсультной деменции устанавливался в соответствии с критериямиМКБ-10 и критериями NINDS – AIREN для сосудистой деменции [14, 22, 24, 56,57].Полученные данные согласуются с результатами других авторов [10, 14, 16,17, 18, 22, 24, 56, 57, 173], согласно которым частота деменции у больных,перенесших инсульт, составляет 15-30% [Hershey L., 1989; Tatemichi T.K., 1992].В наблюдаемой группе пациентов когнитивные расстройства составляли одну изважных причин инвалидности, потому что у пациентов не отмечалосьвыраженных речевых и двигательных расстройств [10, 14, 16, 17, 18, 22, 24, 56, 57,173].175В качестве ведущих факторов наличия и степени когнитивных нарушений убольных, перенесших инсульт, нами установлены увеличение возраста, наличиеповторных инсультов и артериальной гипертензии.В наблюдаемой группе пациентов установлено значительное увеличениевозраста при наличии и нарастании степени когниитвных нарушений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
