Диссертация (1139667), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Как в нашем исследовании, так и по данным других авторов [95, 135,136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270] отмечается, что большинство пациентов,которые изменили свой образ, отказались от вредных привычек, стали приниматьрекомендованное им лечение с целью вторичной профилактики ишемическогоинсульта. Напротив, в группе пациентов, которые отказались от регулярногоприема лекарственных средств, подавляющее большинство не изменили свойобраз жизни и не отказались от вредых привычек.У большинства (86%) больных, перенесших ишемический инсульт, удалосьдобиться регулярного приема антигипертензивных и антитробмотических средствс целью вторичной профилактики инсульта.На фоне антигипертензивнойтерапии нормализация АД через год отмечена у 61% пациентов, через 5 лет – у70% пациентов.В группе больных, достигших на фоне антигипертензивнойтерапии нормализации АД, значительно реже, чем у остальных больных,развивались повторный инсульт (соответственно 7% и 47%), инфаркт миокарда(соответственно 3% и 14%) и смерть от различных сосудистых причин(соответственно 3% и 25%).
В ряде других исследвоаний также было отмечено,что у больных, перенесших инсульт и достигших стойко нормализации АД,значительно снижается риск повторного инсульта и другие сосоудистые события[95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270]. Полученные данные отражаютважность достижения нормального АД у больных, перенесших инсульт.В настоящее время лечение статинами как одно из основных направленийпри ведении больных, перенесших инсульт [95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217,224, 270]. В наблюдаемой нами группе пациентов только небольшая часть (10%)регулярно принимали статины и достигли целевых значений общего холестеринаи холестерина липопротеидов низкой плотности. На фоне приема статинов неотмечено снижение частоты повторного инсульта, но наблюдалось уменьшениечастоты повторного инфаркта миокарда и смертности от всех причин.Полученные данные в определенной степени подтверждают тот факт, чтоприменение статинов у больных, перенесших инсульт, в большей степени186снижает частоту повторных кардиальных, чем церебральных событий [95, 135,136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270].У больных, перенесших некардиоэмболический инсульт, в качествеантитромботическойтерапиирекомендуютсяацетилсалициловаякислота(аспирин) клопидогрел и агренокс (комбинация дипиридамола замедленноговысвобождения и асприна), при этом отечается небольшое преимуществоклопидогрела и агренокса над аспирином в отношении снижения риска развитияповторного ишемического инсульта [95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217, 224,270].
В наблюдаемой нами группе пациентов, перенесших некардиоэмболическийинсульт,вкачествеантитромботическойтерапиииспользовалсяпреимущественно аспирин; только небольшая часть пациентов (13 пациентов,менее 5%) принимали клопидогрел, агренокс не принимал ни один пациент. Намине отмечено достоверного снижения частоты повторного инсульта и другихсосудистых событий в группе пациентов, принимающих клопидогрел, всравнении с пациентами, принимающими асприн, что могло быть связано сотностиельно небольшим числом пациентам. У небольшой части пациентов,принимающих аспирин, развился геморрагический инсульт (ежегодная частота2%), при этом развитие кровоизлияние могло быть связано как с приемомаспирина, так и с тем, что пациенты, перенесшие ишемический инсульт, имели ифакторы риска развития кровоизлияния в мозг, в частности длительнуюартериальную гипертензию (при этом менее половины пациентов смоглидобиться стойкой нормализации АД).
Ни в одном из наблюдений мы не отметилисерьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, что согласуетсяс данными других авторов об относительно хорошей переносимости длительногоприема аспирина и клопидогрела [95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270].В настоящее время у больных, перенесших кардиоэмболический инсульт нафоне фибрилляции предсердий, в качестве антитромботической терапиирекомендуются варфарин или новые пероральные антикоагулянты (апиксабан,дабигатран, ривароксабан), при этом отечается небольшое преимущество новых187пероральных антикоагулянтов над варфариом в отношении снижения рискакровотечений [108, 112, 121, 122, 123, 126, 162, 188].
В наблюдаемой нами группепациентов,перенесшихнекардиоэмболическийинсульт,вкачествеантитромботической терапии использовался только варфарин, потому что новыепероральные антикоагулянты не были разрешены к применению в периодпроведения наблюдательного исследования. Более того, значительная частьпациентов по различным причинам отказались от приема варфарина и принималиаспирин. В группе пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт ипринимающих аспирин, в течение всего периода умерли почти треть (31%)пациентов (большинство от повторного инсульта), в то время как в группе вгруппе больных, принимающих варфарин, не умер ни один из них. Ни в одном изнаблюдений мы не отметили кровотечений и серьезных осложнений со стороныжелудочно-кишечного тракта при приеме варфарина, что во многом былообусловлено отностиельно небольшой группой наблюдения. Полученные данныесогласуются с результатами больших рандомизированных исследований, которыепоказали существенное преимущество варфарина над аспирином у больных,перенесшихкардиоэмболическийинсульт,приэтомбезсущественногоувеличения геморрагических осложнений [108, 112, 121, 122, 123, 126, 162, 188].В наблюдаемой группе пациентов хирургическое лечение (каротиднаяэндартерэктомия) была проведено большинству (9 из 11) пациентов, которым онабыла показана.
Ни в одном случае не наблюдалось осложнений при проведениихирургического лечения, пациенты после операции продолжили регулярныйприем антитромбоцитарных и антигипертензивных средств, принимали статины иза весь период наблюдения ни у одного из них не развились повторный инсульт,инфаркт миокарда или другое сосудистое событие [10, 14, 18, 19, 20, 22].Напротив, у пациентов, откзавшихся от хирургического лечения, развилисьповторные инсульты [10, 14, 18, 19, 20, 22], хотя в значительной степени это былообусловлено тем, что эти пациенты не проводили и рекомендованную имлекарственную терапию [10, 14, 18, 19, 20, 22].
Полученные данные согласуются188с результатами больших рандомизированных исследований, которые показалиэффективность каротидной эндартерэктомии у больных, перенсших инсульт илитранзиторную ишемическую атаку и имеющих гемодинамически значимыйстеноз внутренней сонной артерии [95, 107, 131, 132, 135, 144, 156].Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокуюэффективность использования антигипертензивных средств и нормализации АД убольных,перенесшихинсульт.Такжебылоэффективнопроведениеантитромботической терапии у больных, перенесших ишемический инсульт. Вслучае кардиоэмболического инсульта прием варфарина был более эффективен,чем прием аспирина.
Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов, перенесшихкаротидную эндартерэктомию, не развился повторный инсульт. Эти данныесоответствуютрезультатамбольшихрандомизированныхисследованийиимеющимся рекомендациям по ведению больных, перенесших инсульт [148, 171,230, 231].Необходимо отметить, что смерть от инсульта, инфаркта или остраясосудистая смерть развилась у 15 (5%) из 281 больных, которые принималирегулярное лечение и у 21(47%) из 45 больных, которые постоянно не принималини антигипертензивные препараты, ни антитромбоцитарные средства послеперенесенного ишемического инсульта.Повторный инсульт развился более чем у половины (58%) пациентов,отказавшихся от регулярного лечения, и только у каждого пятого пациента (22%),проводившего регулярное лечение [10, 14, 18, 19, 20, 22].Инфаркт миокардаразвился почти у половины (40%) больных, которые не получали регулярнойпрофилактической терапии, и значительно реже -урегулярноантигипертензивныеполучалилечение,принимали4% больных, которыеиантитромбоцитарные средства.
Смерть от инсульта, инфаркта миокарда илиострая сосудистая смерть развились почти у половины (47%) пациентов [10, 14,18, 19, 20, 22], отказавшихся от регулярного лечения и только у 13% папциентов,проводивших регулярное лечение [10, 14, 18, 19, 20, 22]. В группе пациентов,189отказавшихся от регулярного лечения, преобладали мужчины (61%) и пациенты,имеющие вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курение). Поэтомуболее высокая частота повторного инсульта, инфаркта миокарда и другихсосудистых событий в группе пациентов, которые отказались от регулярноголечения, могла быть вызвана и негативным действием сохранившихся факторовриска инсульта.Перенесенный инсульт представляет собой основной фактор развитиякогнитивных расстройств [95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270].
Частотакогнитивные расстройства у больных, перенесших инсульт, существенноразличается по данным разных исследований, что может быть связано как сразницей в возрасте и в сочетанных заболеваниях включенных в исследованиепациентов, так и с применением различных критериев диагностики, наборовнейропсихологических тестов [95, 135, 136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270] Впроведенном в 12 странах [37] исследовании 30% больных имели когнитивныерасстройства (менее 27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса –КШОПС) [Rist P.M. et al., 2013]. Проведенные в Швеции и Великобританииисследования показали [37], что по данным КШОПС когнитивные расстройстваобнаруживаются у 24–39% пациентов, но при развернутом нейропсихологическомобследовании они выявляются у подавляющего большинства (96%) пациентовчерез 3 месяца с момента инсульта [Gutierrez Perez C. et al., 2011; Douiri A.
et al.,2013] [95, 128]. Исследователи из Финляндии установили, что спустя 3 месяцапосле инсульта нарушение хотя бы одной когнитивной функции можно выявить убольшинства (83%) пациентов, при этом у половины из них когнитивныерасстройства носят полифункциональный тип [Jokinen H. et al., 2015]. ВоФранции у пациентов [37], перенесших первый в жизни инсульт и без признаковдеменции до его развития, когнитивные расстройства были выявлены у половины(47%) пациентов через 3 месяца с момента инсульта [Jacquin A. et al., 2014].Ведущее значение в генезе когнитивные расстройства имеет не объеминфаркта или кровоизлияния [37], а поражение стратегических для когнитивных190функций областей головного мозга [Zekry D.
et al., 2003, Munsch F. et al., 2016].Постинсультные когнитивные расстройства могут быть вызваны не толькоочаговымсосудистымпоражениемголовногомозга,ноиналичиемсопутствующих сосудистых и дегенеративных либо других поражений [32-38,122], которые могут усилиться (декомпенсироваться) после развития инсульта[Cerebrovascular disease, 2004; Gorelick P.B. et al., 2011; Парфенов В.А. с соавт.,2014]. Частота когнитивные расстройства повышается с увеличением возраста[32-38], при повторных инсультах, артериальной гипертензии, фибрилляциипредсердий,сахарномдиабете,депрессиииснижаетсяпривысокомобразовательном уровне [Sun J.-H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
