Диссертация (1139667), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

Среди больных, перенесших повторный инсульт, наиболее высокаязаболеваемость инсультом и смертность от сердечно-сосудистых заболеванийотмечается у тех больных, которые не принимали адекватного лечения при180артериальной гипертензии, мерцательной аритмии до развития инсульта, а такжепосле первого инсульта не проводили эффективной профилактики (не принималиантитромбоцитарных и антигипертензивных препаратов).В группе 326 больных, перенесших ишемический инсульт, за периоднаблюдения 5,5 лет повторный ишемический инсульт развился у каждогочетвертого пациента (25%) [10, 14, 18, 19, 20] , инфаркт миокарда почти у каждогодесятого пациента (8,6%), геморрагический инсульт у 1,4% пациентов [10], чтосогласуется с данными других авторов о высокой частоте повторногоишемического инсульта [1-5, 10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60,86, 88, 94].

Развитие геморрагического инсульта у больных, перенесшихишемический инсульт, может быть связано как с наличием факторов рискагеморрагического инсульта (артериальная гипертензия, пожилой и старческийвозраст), так и с осложнением проводимой антитромботической терапией[10, 14,18, 19, 20, 173]. В наблюдаемой нами группе пациентов не отмечалось другихгеморрагических осложнений, характерных для длительной антитромботическойтерапии,поэтомуеёрольвразвитиигеморрагическогоинсультанепредставляется столь значительной [10, 14, 18, 19, 20, 173].

Ни в одном изнаблюдаемых нами случаев геморрагического инсульта у пациентов неотмечалось стойкой нормализации АД, что было связано, в основном, снерегулярностью приема антигипертензивных средств[10, 14, 18, 19, 20, 173].Сравнение перенесших ишемический инсульт пациентов, которые имелисосудистые события и не имели их, показало, что факторами риска повторныхсосудистых событий (инсульт, инфакрт миокарда, смерть от сосудистых событий)служили увеличение возраста, повторный характер инсульта, наличие сахарногодиабета и гемодинамически значимого стеноза сонных артерий [10, 14, 18, 19, 20].Средний возраст пациентов, перенесших сосудистые события, был на 6,5 летбольше среднего возраста пациентов, которые не переносили повторногоинсульта [10, 14, 18, 19, 20].

Роль увеличения возраста как фактора рискаосновных сосудистых событий у пациентов, перенесших ишемический инсульт,181отмечают и другие авторы [1-5, 10, 11, 14-17, 18, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48,53, 60, 86, 88, 94]. Гемодинамически значимый стеноз сонной артерии достоверночаще (28%) встречался у пациентов, которые имели сосудистые события, чем упациентов с его отсутствием (3,4%). Роль наличия гемодинамически значимогостеноза или окклюзии сонной артерии как фактора повторных ссоудистыхсобытий у больных, перенесших ишемический инсульт, отмечают и другиеавторы [1-5, 10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94], приэтом следует отметить, что его наличие ассоциируется со стенозом коронарныхартерийи периферических артерий ног, наличие которых в свою очередьповышает риск всех основных сосудистых событий. Пациенты, перенесшиеосновные сосудистые события, значительно чаще страдали сахарным диабетом(51%), чем пациенты без сосудистых событий за весь период наблюдения.

Рольсахарного диабета как фактора риска повторных сосудистых событий у больных,перенесших ишемический инсульт инсульт, отмечают и другие авторы [1-5, 10,11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].В группе 24 больных, перенесших геморрагический инсульт, за период 5летнего наблюдения, повторный инсульт развился почти у каждого третьегопациента (33%), при этом в большинстве случаев носил геморрагическийхарактер, что согласуется с имеющимися данными о том, что повторный инсультпосле перенесенного геморрагического инсульта также носит геморрагическийхарактер [37, 47, 52].

Значительно реже в группе больных, перенесшихгеморрагический инсульт, возникал ишемический инсульт (8,3%, ежегоднаячастота – 1,7%), что связано с наличием нескольких факторов риска его развития(атеросклероз церебральных артерий, артериальная гипертензия, сахарныйдиабет) в этой группе пациентов. Частота фатальных инсультов быласравнительно небольшой в наблюдаемой группе пациентов, что несколькоотличает полученных данные от результатов других авторов [1-5, 10, 11, 14-17,19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94] и может быть связано сотносительно небольшой по численности наблюдаемой группой больных.182В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсультадоказана эффективность антигипертензивных, антитромбоцитарных средств истатинов (симвастатина, правастатина и других), при кардиоэмболическоминсульте-непрямыхантикоагулянтов(варфаринаиновыхоральныхантикоагулянтов), при гемодинамически значимом стенозе (более 70% диаметра)внутренней сонной артерии - каротидной эндартерэктомии [1-5, 10, 11, 14-17, 19,21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].К сожалению, эффективные методы профилактики инсульта далеко не вполной мере используются при ведении больных, перенесших инсульт, чтопоказал проведенный нами анализ ведения 350 больных [10, 14, 18, 19, 20] .Тольконебольшаячасть(20%)пациентоврегулярнопринималиантигипертензивные препараты под контролем АД.

Ни один из наблюдаемыхнами больных, перенесших инсульт, до начала исследования не принималстатины, хотя в настоящее время эти средства рассматриваются как одно изнаиболее эффективных направлений профилактики инсульта, инфаркта миокардаи острой сосудистой смерти.Основная часть пациентов не проводилиадекватную терапию по профилактике инсульта [10, 14, 18, 19, 20, 22], онипостоянно не принимали ни антигипертензивные, ни антиагрегантные средства.Полученные данные совпадают с результатами других исследований [10, 14, 18,19, 20, 22] , в которых отмечается, что в нашей стране не более 10-15% больных,перенесших инсульт, получают полностью адекватное лечение для профилактикиповторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [1-5, 10, 11, 1417, 18, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94].Существеннаячастьбольныхотказаласьотрегулярногоприемалекарственных средств [10, 14, 18, 19, 20, 22], что отражает низкую медицинскуюкультуру этой части населения и указывает на необходимость более широкогоинформирования населения об эффективности методов вторичной профилактикиинсульта, организации в условиях поликлиники школ для пациентов «Жизньпосле инсульта».183Существенная проблема, с которой приходится сталкиваться при ведениибольных, перенесших инсульт – это высокая стоимость препаратов, которыенеобходимо принимать с целью профилактики в течение длительного времени(или пожизненно), например, статины, многие современные антигипертензивныеи антитромбоцитарные препараты.К сожалению, даже при длительном наблюдении пациентов в условияхполиклиники эффективную профилактику повторного инсульта удается провеститолько у части больных.

Среди пациентов с артериальной гипертонией,перенесших ишемический инсульт, далеко не все достигают нормального уровняАД.Дажеантитромбоцитарныепринимают не все больные.аспирин,развиваетсясредства,включаяаспирин,постоянноВ тех случаях, когда у больных, принимающихповторныйишемическийинсульт,редкоудаетсяиспользовать более эффективные антитромбоцитарные средства (агренокс,плавикс). Только единичные пациенты, перенесшие ишемический инсульт,принимали клопидогрель (плавикс), который более эффективен, чем аспирин, ирекомендуются в качестве лекарственных средств первого выбора в современныхЕвропейских рекомендациях [1-5, 10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53,60, 86, 88, 94].Многие больные, перенесшие ишемический инсульт или ТИА, не проводятпрофилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний,потому что недостаточно информированы об эффективных средствах лечения,они считают, что длительный прием лекарственных средств крайне опасен дляздоровья и не дает существенного эффекта.В результате длительного наблюдения за пацентами, беседы с ними и ихродственниками удалось добиться того, что большинство (281) из больных сталипроводить эффективную профилактику повторного инсульта.

И только небольшаячасть (45 из 326) больных отказывались от регулярного приема лекарственныхсредств даже при наличии рекомендаций со стороны врачей. Во многом184относительно высокая приверженность к лечению была связана с тем, чтопациенты наблюдались по месту жительства и периодические посещенияполиклиинки не вызывали у них существенных проблем.

Ряд других авторов [1-5,10, 11, 14-17, 19, 21, 22, 25-28, 38, 39, 42, 48, 53, 60, 86, 88, 94] также отмечают,чтоубольных,наблюдающихсяпослеперенесенногоинсультавспециализированных неврологических центрах, значительно чаще отмечаетсярегулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных средств, чем убольных, наблюдающихся только в поликлинике по месту жительства.Большинство больных из последней группы регулярно (или курсами) принимаюттолько препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболическиепроцессы в головном мозге, при этом на второй план отходят эффективныесредства вторичной профилактики инсульта и других сердечно-сосудистыхзаболеваний.Анализ факторов риска повторного инсульта показал, что в наблюдаемойгруппе значительная часть пациентов (85%) имели избыточный вес или ожирение,большинство (80%) пациентов имелинизкую физическую активность,значительная часть (66% мужчин и 33% женщин) курили и почти каждый пятыйпациент (36% мужчин и 15% женщин) злоупотреблял алкоголем.

С пациентами иихродственникамипроводилисьиндивидуальныеигрупповыезанятия,разъяснялась необходимость коррекции основных факторов риска инсульта, чтопозволило добиться определнных положительных результатов. За периоднаблюдения увеличили физическую активность каждый четвертый пациент снизкой физической активностью, отказалась от курения или существенно (в два иболее раз) уменьшили число выкуриваемых сигарет почти треть (30%) пациентов,отказалась от от злоупотребления алкоголем почти половина (47%) пациентов.Полученные данные примерно согласуются с данными других авторов [95, 135,136, 199, 209, 210, 211, 217, 224, 270], которые также отмечают, что небольшаячасть больных, перенесших инсульт, меняют свой образ жизни, отказываются откуренияизлоупотребленияалкоголем,увеличиваютсвоюфизическую185активность.

Характеристики

Список файлов диссертации