Диссертация (1139667), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В наблюдаемой группе пациентов неотмечено существенных изменений средних показателей депрессии, оцениваемыхпо шкале Бека и Гамильтона, в течение первого года с момента инсульта. Через 3года с момента наблюдения установлено в среднем уменьшение выраженностидепрессивных расстройств. Если в начале наблюдения выраженные депрессивныерасстройства отмечались у половины пациентов, то через 3 года они наблюдалисьменее чем у трети (29%) пациентов. Через 5 лет наблюдения установлено всреднем достоверное уменьшение выраженности депрессивных расстройств.Через 5 лет наблюдения выраженные депрессивные расстройства оставались у19621% пациентов, они уменьшились почти в 2 раза в сравнении с исходнойчастотой.В некоторых исследовваниях отмечается, что наличие выраженнойдепрессии повышает риск основных сосудистых событий у пациентов,перенесших инсульт [1, 64, 115, 116, 127, 130, 132, 178, 180, 206, 207, 215, 223].
Внаблюдаемой нами группе пациентов повторный инсульт развился почти укаждого третьего (28%) пациента с исходной выраженной депрессией и ни уодного из 70 пациентов, которые не имели депрессивных расстройств.Имеются существенные различия в динамике тревожных расстройств послеперенесенного инсульта по данным разных авторов [1, 64, 115, 116, 127, 130, 132,178, 180, 206, 207, 215, 223]. В наблюдаемой нами группе пациентов отмеченонебольшое нарастание тревожности, оцениваемой по шкале Спилбергера, втечение первого года. Напротив, через 3 года наблюдения отмечено снижениесредней выраженности тревожности. Если при первом обследовании высокаяличностая тревожность отмечалась у большинства (82,6%) пациентов, то через 3года она регистрировалась менее чем у половины (48%) пациентов.
Через 5 летвысокая личностная тревожность также регистрировалась менее чем у половины(48%) пациентов.В некоторых исследовваниях отмечается, что наличие высокой тревожностиповышает риск основных сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт[1, 64, 115, 116, 127, 130, 132, 178, 180, 206, 207, 215, 223]. В наблюдаемой намигруппе пациентов повторный инсульт развивался достоверно чаще у пациентов свысокой личностной и ситуационной тревожностью.Вбольшинствеслучаеввыраженныхдепрессивныхитревожныхрасстройств проводилась их коррекция с помощью лекарственных средств(антидепрессанотов и транквилизаторов), отдельным пациентам проводиласьпсихотерапия.Нафонетерапииубольшинствапациентовотмечалосьуменьшение выраженности эмоциональных расстройств, что согласуется сданными других авторов о целесообразности лечения депрессивных и тревожных197расстройств [1, 64, 115, 116, 127, 130, 132, 178, 180, 206, 207, 215, 223].
Поэтомуранняя и своевременная коррекция депрессивных состояний имеет большоезначениевкачествепредупрежденияформирования,развитияипрогрессирования постинсультной депрессии [1, 64, 115, 116, 127, 130, 132, 178,180, 206, 207, 215, 223].Подводя итог проделанной работе, следует отметить, что постинсультныекогнитивные нарушения постепенно нарастают, что связано не только сперенесенным повторным инсультом, но и с прогрессированием как сосудистогозаболевания,такисопутствующегонейродегенеративногопроцесса.Нормализация артериального давления на фоне антигипертензивной терапии сизбеганиемчрезмерногоегоснижения–эффективноенаправлениепредупреждения прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений.198ВЫВОДЫ1.Когнитивные расстройства выявляются у большинства (83% понашим данным) больных, наблюдающихся в поликлинике с целью профилактикиповторного инсульта, при этом у половины носит характер умеренныхкогнитивных расстройств (62%) и у каждого пятого (21%) достигают степенидеменции.
В качестве ведущих факторов развития когнитивных расстройствустановлены увеличение возраста, наличие повторных инсультов, артериальнойгипертензии и сахарного диабета. Когнитивные расстройства служат одним изведущих факторов инвалидности и снижения качества жизни пациентов,перенесших инсульт.2.В группе больных, перенесших инсульт, в период пяти летнаблюдения основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда, смертьот сосудистой причины) развиваются почти у половины пациентов (45% понашим данным).
Наиболее часто развивается повторный инсульт, реже возникаетинфаркт миокарда.больных.Повторный инсульт служит основной причиной смертиВ качестве ведущих факторов развития повторного инсультаустановлены увеличение возраста, наличие 2 и более перенесенных инсультов,артериальной гипертензии и когнитивных расстройств.3.У больных, перенесших ишемический инсульт, в период пяти летнаиболее часто развивается повторный ишемический инсульт (27,3%, ежегоднаячастота 5,5%), однако у части возникает и геморрагический инсульт (1,5%,ежегодная частота – 0,3%), что в определенной степени связано с проводимойантитромботической терапией.
У больных, перенесших геморрагический инсульт,впериодпятигеморрагическийлетнаиболеечасто(20,8%)развиваетсяповторныйинсульт, однако нередко (8,3%) возникает и ишемическийинсульт, что связано с наличием нескольких факторов риска его развития(атеросклероз церебральных артерий, артериальная гипертензия, сахарныйдиабет) в этой группе пациентов.1994.Средиперенесшихинсультпациентовчастовстречаютсяизбыточный вес (73%), низкая физическая активность (80%), курение (66% средимужчин, 33% среди женщин), злоупотребление алкоголем (36% среди мужчин,15% среди женщин). После перенесенного инсульта без диспансерногонаблюдения только небольшая часть пациентов регулярно и эффективнопринимают антигипертензивные и антитромботические средства, статины.Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших инсульт, позволяет вбольшинстве случаев добиться регулярного приема антигипертензивной терапииу большинства (85%) больных, при этом основные сосудистые события (инсульт,инфаркт миокарда, сосудистая смерть) значительно реже возникают у техбольных, которые достигают и сохраняют нормальные значения артериальногодавления.5.Отрегулярногоприемалекарственныхсредствсцельюпрофилактики повторного инсульта достоверно чаще отказывались мужчины(11%, женщины - 4%),курильщики (14%, некурильщики - 1%), люди,злоупотребляющие алкоголем (15%, остальные - 0%).
В группе больных,перенесшихишемическийинсультирегулярнопринимающихлечение,значительно реже, чем у остальных пациентов, возникали повторный инсульт(соответственно 3% и 16%), инфаркт миокарда (1% и 7%), смерть отсердечнососудистых заболеваний (1% и 13,8%) и смерть от всех причин (0% и17,4%). У больных, перенесших геморрагический инсульт и достигающих на фонеантигипертензивной терапии нормальных значений артериального давления,значительно снижается риск повторного инсульта (до отсутствия) в сравнении спациентами, которые отказываются от регулярного приема антигипертензивныхсредств - (33,3%).6.В группе больных, перенесших инсульт, в течение 5 лет отмечаетсяпостепенное ухудшение когнитивных функций, увеличивается число пациентов свыраженными когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции(исходно – 20,5%, через год - 24,2%, через 3 года – 29,5%, через 5 лет – 34,5%),200уменьшается число пациентов с нормальными когнитивными функциями(исходно – 16,9%, через год - 13,2%, через 3 года – 12,7%, через 5 лет –отсутствие).
Снижение когнитивных функций наиболее значительно у больных,перенесших повторный инсульт, но оно отмечается и у больных без повторногоинсульта.7.В группе больных, перенесших инсульт, в течение 5 лет неотмечается прогрессирования депрессивных расстройств и тревожности, поэтомунаблюдаемое снижение когнитивных функций не обусловлено эмоциональнымирасстройствами. Эффективное лечение депрессии и тревожных расстройств убольных, перенесших инсульт, способствует повышению приверженностипациентов к регулярной терапии и вследствие этого способно снизить рискинсульта и прогрессирования когнитивных нарушений.8.Постоянное применение у больных с постинсультной деменциейпротиводементных средств способствует улучшению когнитивных функций ипрепятстввует их прогрессированию при отсутствии инсультов и поддержаниинормального артериального давления на фоне антигипертензивной терапии.201Практические рекомендацииПри ведении больных, перенесших инсульт, большое значение имеетпроведение нейропсихологического обследования, потому что когнитивныенарушения отмечаются у большинства больных.
Высокой информативностьюобладает краткое нейропсихологическое обследование, которое занимает около 20минут. Проведение повторных регулярных (один раз в 6-12 месяцев) краткихнейропсихологическихобследованийпозволяетвыявитьпрогрессированиекогнитивных нарушений и при показаниях начать лечение, среди которогонаиболее эффективны нормализация артериального давления и применениепротиводементных средств в случае развития деменции.Обследование пациентов на наличие депрессивных и тревожныхрасстройств имеет большое значение при ведении пациентов, перенесшихинсульт. Оно необходимо хотя бы однократно в начале наблюдения, потому чтоэмоциональные расстройства чаще возникают в течение нескольких месяцевпосле развития инсульта. Эффективное лечение эмоциональных расстройствспособноулучшитькогнитивныефункциипациентовиповыситьихприверженность к регулярной терапии с целью профилактики инсульта и другихсердечно-сосудистых заболеваний.В амбулаторной практике диспансерное наблюдение позволяет добитьсярегулярного приема лекарственных средств, для этого требуется регулярные (неменее одного раза в полгода) консультации пациентов.
Проведение во времяконсультаций информации пациентов о факторах риска повторного инсультапозволяет более чем у трети пациентов добиться изменения образа жизни (отказот злоупотребления алкоголем и курения, увеличение физической активности,диета) и вследствие этогог снизить риск повторного инсульта и других середчнососудистых заболеваний.При длительном диспансерном наблюдении у многих больных удаетсядобиться нормализации артериального давленияи регулярного приема202антитромботических средств. Однако значительная часть больных не достигаетнормального артериального давления, что обычно вызвано нерегулярнымприемом антигипертензивных средств и требует более активного участияневролога и кардиолога в повышении приверженности пациентов регулярномуприему антигипертензивных средств и контролю артериального давления.При ведении больных, перенесших ишемический инсульт, следуетучитывать, что назначение не только антикоагулянтов, но и антитромбоцитарныхсредств, существенно повышает риск развития геморрагического инсульта.Поддержаниенормальногоантитромботическойтерапииартериальногосущественнодавленияснижаетпририскпроведенииразвитиягеморрагического инсульта.При ведении больных, перенесших геморрагический инсульт, следуетучитывать, что у многих больных повышен риск развития ишемического инсультаи инфаркта миокарда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
