Диссертация (1139661), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Причинами ее уменьшения являютсяснижение приверженности к терапии, прогрессирование основного исопутствующих заболеваний и их обострения. Поэтому разработкаспособов продления эффекта ПР – один из актуальных вопросов.Оптимальные сроки повторных реабилитационных курсов остаются поканеясными [294].Проблема персонификации медицинской реабилитации остаётся пациентов с БА весьма актуальной.
В настоящее время в этом аспекте активноразвивается учение о фенотипах данного заболевания. Известно, что в патогенезе БА задействованы физиологические, морфологические и молекулярные механизмы. Не случайно, в последние годы кроме подробно описанныхклинико-патогенетических форм астмы выделяют ее фенотипы, которыеможно определить в качестве устойчивых вариантов заболевания, требующих персонифицированных подходов к лечению и реабилитации. Термин«фенотип», были предложен одним из основателей современной генетики,датским биологом В. Иогансеном в 1909 г. Это понятие распространяется налюбые признаки организма, начиная от первичных продуктов действия генов– молекул РНК и полипептидов и кончая особенностями внешнего строения,44физиологических и патологических процессов (в том числе заболеваний), поведения и т.д.
[107, 119, 152].Таким образом, фенотип БА выделяется на основании стабильногобиологического маркера, который определяет конкретную клиническуюформу заболевания, имеющую специфические особенности.В литературе, посвященной детской астме чаще упоминаются фенотипы вирус индуцированной астмы (ВИБА) и БА, ассоциированной с ожирением.
Так, у всех детей с ВИБА выявлена дисфункция системы ИФН, приэтом на фоне ОРВИ получены достоверно более низкие значения CD3+,CD3+CD8 [67]. Бронхиальная астма у детей, ассоциированная с ожирением,по данным Н.Г. Астафьевой (2015) [16] отличается от атопической и характеризуется Th1-поляризацией. Ожирение оказывает влияние на течение БА, чтоотражается на эффективности терапии. Сравнительное исследование экспрессии рецепторов врожденного иммунитета (Toll-like receptors – TLR) выявило более высокие уровни TLR2 и TLR9 у тучных пациентов.
Кроме этого,БА ассоциированная с ожирением, отличаются и рядом клинических маркёров. У этой категории больных она дебютирует в любом возрасте и, как правило, характеризуется более выраженными симптомами, но атопия диагностируется реже. Поэтому при лечении нередко отсутствует адекватный ответна бронходилятаторы и ингаляционные глюкокортикоиды, а применение антилейкотриеновых препаратов приводит к существенному улучшению. Больные БА и с ожирением чаще указывают на снижение качества жизни и повышенную тревожность.
Таким образом, ведение тучных больных БА отличается рядом особенностей. Для успешного ведения пациентов с ожирениемнужны профилактические программы по снижению веса.Л.А. Безруков с соавторами (2014) установил, что при наличии делецийв системе генов GSTT1 и GSTM1 у детей с нейтрофильным фенотипом бронхиальной астмы чаще отмечалась повышенная гиперчувствительность бронхов к гистамину и дозированной физической нагрузке [26].45В литературе, посвящённой фенотипам БА у взрослых пациентов [109],предложена следующая классификация:•Фенотипы, определяемые клиническими физиологическими кри-териями: тяжесть БА, частота обострений, наличие персистирующей обструкции дыхательных путей, возраст начала БА, ответ на терапию;•Фенотипы, определяемые триггерами: аспирин и другие нестеро-идные противовоспалительные препараты, аллергены, профессиональные аллергены и ирританты, половые гормоны, физическая нагрузка;•Фенотипы, определяемые типом воспаления: эозинофильное,нейтрофильное, малогранулоцитарное.Выделенные фенотипы, позволяют осуществлять дифференцированный подход к профилактическим мероприятиям и подбору фармакологических средств.Проведена попыткавыделения фенотипов БА с применением кластерного анализа [197, 297].
При этом установлено 5 сходных кластеров заболевания среди взрослых пациентов:три кластера аллергической БА с дебютом вдетском возрасте, два из которых характеризовались легким или среднетяжелым течением и благоприятными исходами (кластеры 1 и 2) и один – тяжелым течением (кластер 4). Сходным оказался и фенотип БА, сочетающейся сожирением (кластер 3), представленный преимущественно женщинами споздним дебютом БА.
Больше общих характеристик, чем различий, оказалосьи в фенотипе тяжелой БА с поздним дебютом и выраженным нарушениемфункции легких.Исследователи, занимающиеся вопросами фенотипирования астмы, каку детей так и у взрослых [67, 16, 101, 109, 197], единодушны во мнении, чтоБА характеризуется выраженной гетерогенностью, что определяется особенностями воспаления, ремоделирования и ответа на терапию. Для примененияполученных данных в реальной практике необходимы дальнейшие исследования и усовершенствование систем мониторинга. К сожалению, никто из46исследователей не рассматривает физическое здоровье больного как один измаркёров фенотипа БА.Вопросы реабилитации детей с атопической бронхиальной астмойпостояннонаходятсявцентревниманияученыхразличныхспециальностей, занимающихся этой проблемой [75].
Для отечественнойпедиатрии традиционным является подход, состоящий в широкомиспользовании немедикаментозных методов коррекции, в котором можновыделить несколько направлений.Многочисленные исследования посвящены аппаратной физиотерапии с применением световых и тепловых процедур, в том числе пеллоидои нафталанотерапии, бальнео-, лазеротерапии, квантовой терапии верхнихдыхательных путей, интервальной гипоксической тренировке, энтеральнойоксигено-, ароматерапии, чрескожной нервно-мышечной электростимуляции дыхательных мышц, рефлексотерапии, респираторной физиотерапии[5, 22, 40, 54, 95, 104, 129, 137, 138, 155, 167, 178, 185, 190].Не останавливаясь на механизмах действия и преимуществах каждойиз перечисленных методик, считаем необходимым отметить следующее.Во-первых, некоторые из них требует специального, иногда весьма дорогостоящего, оборудования, или специальных условий для их использования.
Во-вторых, абсолютное большинство предлагаемых технологий несоответствует требованиям доказательной медицины. В-третьих, остаетсянеясной продолжительность лечебного и реабилитационного эффекта. Это,вероятно, связано с тем, что их применение не оказывает воздействия нафенотип бронхиальной астмы, в частности, не корригирует низкий уровеньфизического здоровья.В этой связи особый интерес представляют те реабилитационныепрограммы, которые направлены на оптимизацию физической активностидетей с атопической БА. Этот процесс должен быть строго дифференцирован с учетом тяжести астмы, степени ее контроля, а также морфофункцио-47нального состояния каждого пациента, так как необоснованное применение средств физической реабилитации может привести к нежелательномуэффекту [192, 294].Группой, состоящей из 46 ведущих экспертов стран Западной Европы и США, была разработана программа физической реабилитации хронических бронхолегочных заболеваний у взрослых лиц [294].
По мнению авторов указанного документа, основные ее принципы могут быть использованы и у больных бронхиальной астмой. Показано, что для таких пациентов характерно самоограничение двигательной активности, так как онаможет спровоцировать дыхательный дискомфорт и в ряде случаев спровоцировать обострение БА. Имеются данные, согласно которым их физическая активность достоверно ниже, чем у здоровых сверстников; у частибольных снижается возможность по осуществлению даже повседневнойдеятельности, что вызывает состояние хронического стресса и снижает качество жизни [206, 249, 352]. С другой стороны, не вызывает сомнения тотфакт, что правильно подобранные упражнения способствуют уменьшениювыраженности симптомов заболевания, улучшают физическое здоровье.Это приводит к снижению уровня тревожности, депрессии и увеличиваеткачество жизни даже у лиц с тяжелым течением астмы [295, 340].
По данным некоторых исследователей регулярная физическая активность больных БА ассоциирована с меньшим риском ее обострения [264].Абсолютное большинство исследований по модификации режимадвигательной активности и использовании физических тренировок в программе респираторной реабилитации выполнено у взрослых пациентов схронической обструктивной болезнью легких.
Тем не менее, результатымногих работ могут быть экстраполированы на БА. Так, убедительно доказано, что физические упражнения являются наиболее доступным и малозатратным средством улучшения функционального состояния мышечной системы, в том числе и дыхательной мускулатуры, у больных с хронической48бронхолегочной патологией [271, 301]. Увеличение их адаптивного резерва, которое достигается вследствие регулярной тренировки, постепенноприводит к росту толерантности к физическим нагрузкам. Формированиеболее экономного режима метаболизма в респираторной мускулатуре снижает потребность в кислороде и уменьшает динамическую гиперинфляциюи одышку при двигательной активности [262, 308, 326]. Кроме того, у таких пациентов уменьшается выраженность психологических расстройств,повышается мотивация на модификацию двигательного режима, улучшается настроение, возрастает качество жизни, а также и оптимизируется деятельность сердечно-сосудистой системы [263, 273].Для определения объема и методики физической реабилитации уконкретного пациента необходимо определить переносимость нагрузок.
Сэтой целью в терапевтической практике чаще всего используют разнообразные кардио-респираторные тесты, пробу с 6-минутным бегом, тредмил,велоэргометрию [211, 274, 275, 290, 309, 324, 327].Наиболее физиологичным способом увеличения переносимостифизических нагрузок в пульмонологической реабилитации считаетсятренировка на выносливость низкой интенсивности, которая можетрассматриватьсявкачествеальтернативыклассическойлечебнойфизкультуры [245]. С этой целью чаще всего рекомендуются пешиепрогулки под контролем шагомеров [252] с частотой от трех до пяти раз внеделю. В одном из рандомизированных исследований, выполненных нагруппе из 36 взрослых лиц с хронической обструктивной болезнью легких,было показано позитивное влияние ходьбы на параметры выносливости[288].
В отличие от ходьбы бег связан с более значительнымиэнергетическими затратами и напряжением кардиореспираторной системы.У пациентов с атопической БА для него существуют ограничения в связи свозможностью провокации неспецифической гиперреактивности бронхов[192].49Перспективным направлением физической реабилитации пульмонологических больных является скандинавская (нордическая) ходьба (СХ).Она является более сложно-координированным видом двигательной активности. Благодаря использованию специальных палок, обеспечивающихвовлечение в движение более 80% мышц, повышает эффективность и безопасность тренировок для различных категорий пациентов различноговозраста [46, 194].В процессе занятий СХ увеличивается способность тканей извлекатькислород из крови за счёт повышения концентрации миоглобина и мощности митохондриальной системы в скелетной мускулатуре. Это позволяетувеличивать эффективность тренировок при относительно низком уровненагрузки и скорости ходьбы, расход энергии за час составляет 700 Ккал.СХ сохраняет все преимущества перед другим видом аэробнойнагрузки – бегом, что особенно важно для больных с хроническими респираторными заболеваниями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
