Диссертация (1139661), страница 26
Текст из файла (страница 26)
У детей с низкой ФА определялись меньшие функциональные возможности мышечной системы. Так,кистевая мышечная сила в этой группе составила в среднем 12,3 ± 0,6 против 14,6 ± 1,0 кг, сила мышц спины 31,5 ± 2,1 против 53,9 ± 4,0 сек., живота 24,3 ± 1,6 против 37,3 ± 2,7 сек., а показатель силовой выносливости37,2 ± 1,3 против 42,3 ± 1,5 условных единиц. У них чаще регистрировалась низкая общая физическая работоспособность (19,3% против 10,4%).Индекс уровня физического здоровья у пациентов со сниженной ФАбыл значительно меньше, чем у больных с нормокинезией (5,3 ± 0,4 против7,2 ± 0,4 баллов, р < 0,005).Таким образом, дефицит двигательной активности при атопическойБА у детей является важным фактором уменьшения функциональных резервов физиологических систем организма и уровня физического здоровья.179При оценке качества жизни (КЖ) установлено, что с возрастом у детей отмечается снижение двигательной активности как предпочтительнойдля них деятельности: с 75,9% у дошкольников до 30,7% у подростков (р <0,01).
Все изучаемые параметры КЖ (активность симптомы, эмоции)уменьшались по мере снижения контроля астмы соответственно с 6,6 ± 0,1;6,1 ± 0,1 и 5,6 ± 0,04 баллов при полном контроле заболевания до 5,8 ± 0,2;5,4 ± 0,2 и 5,0 ± 0,1 баллов при его отсутствии (р < 0,005). Обнаруживаласьих достоверная прямая корреляция с физиологическими показателями: пиковой скоростью выдоха, жизненной емкостью легких, данными пробыШтанге, кистевой мышечной силой, общей физической работоспособностью и уровнем физического здоровья.Известно, что бронхиальная астма характеризуется большим разнообразием клинических вариантов [1, 67, 101].
Более чем у половины взрослых пациентов, несмотря на медикаментозную терапию, не удается добиться полного контроля над ее симптомами, что является главным фактором высокого риска развития обострения заболевания [108, 268]. Все этопозволяет считать БА гетерогенной патологией [182].В последние годы значительно возрос интерес к проблеме фенотипирования астмы. Под фенотипом понимают особенности организма, которые детермируются взаимодействием наследственно-генетических ивнешнесредовых факторов [15, 26, 342]. Следовательно, эта дефиницияможет быть распространена на любые достаточно устойчивые признаки, втом числе характеристики морфофункционального состояния. Выделениефенотипа БА означает существование групп больных, объединенных общими биологическими паттернами и/или клинической феноменологией.Это имеет важное практическое значение, так как позволяет избежатьформализации диагностического и лечебного процесса, формируя персонифицированный подход к каждому пациенту [84, 107, 109, 298, 355].180Результаты проведенного нами исследования доказали значимостьфизического здоровья как фактора сохранения контроля БА.
ФЗ являетсяустойчивой характеристикой больного, описывающей морфофункционального состояние, адаптивный резерв физиологических систем и компенсаторно-приспособительные реакции. Следовательно, уровень ФЗ следует рассматривать как классифицирующий критерий для определенияфенотипа атопической БА, и в соответствии с этим подходом у детей можно выделить три их варианта: с низким, средним и высоким уровнем физического здоровья.Фенотип атопической БА с низким уровнем ФЗ является наименееблагоприятным и характеризуется отсутствием полного контроля заболевания. У значительной части больных (37,9%) имеет место избыток массытела, в том числе у 15,2% – ожирение. В трети случаев (33,3%) регистрируются частые острые респираторные инфекции. Физическая активностьснижена у большинства детей (63,1%), 85,1% из них отдают предпочтениемалоподвижной деятельности.
Уменьшение функциональных параметроввнешнего дыхания наблюдается у каждого третьего (33,3%), мышечнойсистемы у 87,9%, сердечно-сосудистой – у 80,3%. При оценке качестважизни выявляется снижение показателей активности и эмоциональнойсферы.Фенотип атопической БА с высоким уровнем физического здоровьяможно расценивать как фактор поддержания полного контроля ее симптомов, что наблюдается практически в половине случаев (48,7%); у остальных детей регистрируется частичный контроль заболевания.
Больные с неконтролируемой астмой при данном ее фенотипе отсутствуют. Абсолютное большинство пациентов (87,1%) имеет гармоничное физическое развитие и высокую резистентность (82,1%). Физическая активность у 74,4% изних соответствует нормокинезии. Параметры внешнего дыхания, мышеч-181ной и сердечно-сосудистой системы соответствуют норме у 92,3%; 61,5% и100% больных.
У всех детей отмечается высокое качество жизни.Фенотип БА со средним уровнем физического здоровья по своим характеристикам занимает промежуточное положение между двумя описанными выше.Одной из задач работы было изучение динамики показателей физического здоровья пациентов при реализации общепринятой программы медицинского сопровождения в условиях детской поликлиники. Для ее решения сформировали группу из 98 больных. В исследование включенытолько такие семьи, в которых имел место полный комплаенс между врачом, пациентом и его родителями. Дети получали базисную терапию в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальнаяастма у детей.
Стратегия лечения и профилактика» [106]. Образовательныйблок включал 5 занятий по программе «Астма-школа», организованных погрупповому принципу; для педиатров, осуществлявших диспансеризацию,было проведено 3 семинара по ключевым вопросам диагностики, леченияи профилактики атопической БА.У 86,4%пациентов диагностирована легкая БА, более половины ихних (55,7%) имели частичный контроль, в 29,5% он отсутствовал, востальных случаях (14,8%) был полным.
Таким образом, отобранная намигруппа детей по этим критериям соответствовала общей выборке больныхс атопической БА.При оценке степени контроля через год установлено, что, несмотряна полное соблюдение всех стандартов медицинского сопровождения, втом числе, базисную терапию, у каждого третьего ребенка (34,1%) не удалось достичь полного контроля заболевания.Повторное обследование детей, проведенное через год, указывает нато, что у значительной их доли наблюдается отрицательная динамика ФЗ.У 10,2%пациентов имело место ухудшение физического развития за счет182увеличения у них степени избытка массы тела.
В 17,0% случаев регистрировались частые (> 4 раз за год) острые респираторные заболевания. Каждый второй ребенок (52,3%) демонстрировал снижение одного или нескольких показателей функции внешнего дыхания, а также адаптивногорезерва сердечно-сосудистой системы (50,0%). Уменьшение физиологических характеристик мышечной системы: параметров кистевой динамометрии, силы мышц туловища и силовой выносливости зафиксировано в17,0% случаев, общей физической работоспособности в 21,6%. У каждогопятого больного (20,5%) к концу года наблюдения выявлено ухудшениеобщего уровня физического здоровья. При повторном велоэргометрическом обследовании оставались уменьшенными PWC170, индексы хронотропного, инотропного резервов, прироста двойного произведения и эффективности работы сердца.
Следовательно, можно констатировать сохранение сниженной толерантности к физической нагрузке и отсутствие ееадекватного гемодинамического обеспечения.Годовая динамика параметров морфофункционального состояния детей с атопической БА и ее контроля были тесно взаимосвязаны. В тех случаях, когда степень контроля возрастала, суммарное число нарушенныхфизиологических параметров у детей достоверно снижалось с 6,6 ± 0,4 до5,5 ± 0,4 (р < 0,05), тогда как при сохранении частичного контроля заболевания, напротив, имело отчетливую тенденцию к увеличению с 5,2 ± 0,4 до5,8 ± 0,4 (р > 0,05).К концу года наблюдения отмечали улучшение общего качестважизни с 6,0 ± 0,1 до 6,4 ± 0,1 баллов и отдельных его параметров (активность, симптомы, эмоции, р < 0,01).
При этом доля детей с двигательнойактивностью как предпочтительным видом деятельности, сохранялась напрежнем уровне (40,4% против 39,5% при исходном тестировании, р >0,05).183Таким образом, реабилитация детей с атопической БА в условияхполиклиники в соответствии с общепринятой программой не позволяетдобиться полного контроля заболевания у значительной части больных.Его отсутствие ассоциируется с дальнейшим ухудшением физиологических показателей и адаптивного резерва мышечной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем и общего уровня физического здоровья.Гипокинезия и плохая переносимость физических нагрузок являетсяодной из проблем, значительно снижающих качество жизни больных БА[200].
В этой связи экспертами American Thoracic Society и European Respiratory Society подчеркивается важность коррекции двигательного режимакак одного из эффективных методов немедикаментозного лечения.В настоящее время отсутствует как единый подход, так иунифицированная методика определения уровня физической активностидля конкретного ребенка, страдающего атопической БА. С другойстороны,рекомендациипообъемуисодержаниюфизическойреабилитации должны персонифицированы.
Для этого чаще всегоиспользуют индекс общей физической работоспособности (PWC170) иоценку реакции сердечно-сосудистой системы на пробу. Однако наличие упациента высокой толерантности к нагрузке еще не дает основаниярекомендовать более высокий уровень ФА. Показано, что чрезмернаядвигательнаяактивностьоказываетнаорганизмотрицательноевоздействие из-за активации процессов перекисного окисления липидов,возникновенияоксидативногостресса,повышенияконцентрациинекоторых биологически активных веществ, в частности гистамина всыворотке крови и уровня оксида азота, что имеет особое значение приатопической БА.Таким образом, вопрос выбора оптимального уровня физическойактивности у детей-астматиков остается нерешенным.184С учетом результатов собственных исследований и практическогоопыта при формировании технологии физической реабилитации детей,страдающих атопической БА, представляется необходимым опираться надва интегральных показателя: ее фенотип по уровню физического здоровьяи степень контроля симптомов заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
