Диссертация (1139661), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Однако в отчетах GlobalInitiativeforAsthma (GINA) констатируется, что у значительной доли пациентов не удается добиться полного контроля заболевания [268].Контроль БА рассматривается в качестве конечной цели лечения. Вэто понятие вкладывается такое состояние больного, при котором течениеастмы остается стабильным на протяжении длительного времени [45]. Приполном контроле атопической БА у пациента не регистрируются приступыудушья или их эквиваленты в дневное и ночное время, а также потребность в применении короткодействующих β2–агонистов. Одновременно167отсутствуют ограничения повседневной активности и значимое снижениефункциональных показателей внешнего дыхания. Неконтролируемое иличастично контролируемое течение БА у детей ассоциируется с более частыми и тяжелыми обострениями [32].
С другой стороны, полный контроль заболевания дает возможность ребенку вести продуктивную и физически активную жизнь [184].Так как базисная лекарственная терапия не во всех случаях позволяет достичь полного контроля БА, большое значение имеет применениесредств немедикаментозного лечения [2, 86, 136]. Основополагающие документы, в частности, Национальная программа «Бронхиальная астма удетей. Стратегия лечения и профилактика» указывают на недостаточноеиспользование возможностей нелекарственной коррекции и реабилитациипри атопической БА [106].В 2013 году группой специалистов American Thoracic Society и European Respiratory Society был сформулировано понятие «респираторной»или «пульмонологической» реабилитации (ПР).
Она представляет собойкомплекс мероприятий, основанных на тщательной оценке функционального состояния пациента с последующей адаптацией коррекционных технологий. Они направлены на улучшение физического и психологическогостатуса и включают в себя содействие долгосрочной приверженностиоздоровительному поведению. На практике респираторная реабилитациябазируется на разнообразных немедикаментозных способах воздействия наорганизм больного человека в сочетании с образовательными программами.Применительно к педиатрической практике, осуществление пульмонологической реабилитации оптимально на внестационарных этапах медицинского сопровождения ребенка.
Следовательно, ПР решает задачи вторичной и третичной профилактики атопической БА. При этом основнымииз них можно считать увеличения уровня физического здоровья, создание168возможностей для активного участия пациента в повседневной деятельности, повышение качества жизни, то есть, достижение полного контроля заболевания.Несмотря на весьма обширную литературу, посвященную этой проблематике, до настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к построению индивидуализированных реабилитационных программ иоценке их эффективности.Цель исследования – совершенствование программ комплексноймедицинской реабилитации детей с атопической бронхиальной астмой сперсонифицированным подходом на основе выделения её фенотипов в зависимости от уровня физического здоровья и степени контроля симптомовзаболевания с улучшением результатов реабилитации.Под наблюдением находилось 739 детей (369 мальчиков и 379 девочек), распределенных на 3 группы: первая – 403 пациентов с атопическойБА, вторая – 210 детей, не имеющих патологии системы органов дыхания;дополнительно обследовано также 126 больных аллергическим ринитом.
Всоответствии с возрастной периодизацией выделены 3 подгруппы: 4-6, 710 и 11-15 лет.Программа обследования включала в себя анкетирование родителей,выкопировку информации из медицинской документации, антропометрию,биоимпедансный анализ состава тела.
Определяли функциональныепоказателидыхательной(спирометрия,пробаШтанге),мышечной(динамометрия), сердечно-сосудистой (проба Руфье, индекс Робинсона)систем,эргометрическиепараметры(двухступенчатыйстеп-тест,велоэргометрия). Проводили оценку двигательной активности, уровняфизического здоровья (по Л.Г. Апанасенко), общего и специфическогокачества жизни (опросники Pediatrics Quality of Inventory, Generic CoreScales, Pediatrics Asthma Quality of Questionnaire). Цифровой материалобработан математически с использованием процедуры общепринятой169параметрической и непараметрической статистики (пакеты прикладныхпрограмм «StatPlus 2009» и «Statistica 10» в среде WINDOWS XP).
Длярешенияпрогностическихзадачработыдополнительнопримененмногофакторный анализ по методу главных компонент, а такжемножественный логистический регрессионный анализ и множественнаяматематическая регрессия.Работа проводилась на третьем этапе реабилитации на внестационарных базах: специализированном дошкольном образовательном учреждении для пациентов с аллергической патологией, детской поликлинике,пульмонологическом санатории и летнем детском оздоровительном лагере.Исследование было лонгитудинальным, применялся ретроспективный анализ.На момент обследования у всех детей с атопической БА установленаремиссия заболевания, что подтверждено результатами определения содержания оксида азота (NOexh) в выдыхаемом воздухе.
Этот показатель в100% случаев имел низкие значения (< 20 ppb), его средние значения в основной группе пациентов составили 10,6 ± 0,8 ppb. Преобладала легкаястепень астмы (85,2%) персистирующего течения (79,9 %), что соответствует современным особенностям этого заболевания у детей [106, 267].Оценка степени контроля над симптомами БАосуществлялась по результатам АСТ – теста, пикфлуометрии с оценкой суточной лабильностипоказателей, спирометрии с определением ОФВ1, бронхоконстрикторноготеста с физической нагрузкой. Использовали валидизированный опросникChildhood Asthma Control Test (АСТ) для детей, достигших возраста 4-хлет, и проводилось анкетирование родителей согласно рекомендациям GINA и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей.
Стратегиялечения и профилактика» [52, 106, 268]. У детей > 12 лет применяливзрослый вариант АСТ-теста. Учитывали следующие параметры: количество дневных симптомов; ограничения в повседневной активности и при170физических нагрузках, наличие ночных симптомов и пробуждений,обострений астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия и показатели функции внешнего дыхания.Установлено, что полный контроль БА имели только 10,1 % детей.Преобладали пациенты с частичным контролем заболевания (60,4 %), а в29,5 % случаев зарегистрировано его отсутствие.Наличие недостаточного контроля над симптомами БА при условииадекватной базисной терапии и приверженности ребенка и его родителейлечению в значительной степени обусловлено снижением функциональных показателей и адаптивного резерва физиологических систем пациента.Комплексную характеристику этих параметров можно получить, анализируя уровень физического здоровья (ФЗ) больного [7].Важнейшим составляющим ФЗ является физическое развитие (ФР).Гармоничность ФР считается одним из главных критериев здоровья ребенка.При обследовании детей с БА нами выявлено, что при отсутствииобщей частоты нарушений ФР от общепопуляционной (31,9% и 32,1%, р >0,05), анализ структуры дисгармоничного ФР позволил установить существенные межгрупповые различия.
У больных достоверно преобладает избыток массы тела (71,8% против 59,5%, р < 0,01) и низкий рост (9,4% против 1,6%, р < 0,005). По мере увеличения стажа заболевания снижается доля детей с нормальным ФР (с 86,4% у дошкольников до 57,7% в старшихшкольников, р < 0,005), увеличивается число пациентов с избыточной массой тела (с 11,3% до 28,8%, р < 0,05) и низким ростом (с 0% до 5,8%, р <0,05 соответственно). Ожирение, которое было включено в рубрику «избыток массы тела» диагностировано среди больных в среднем вдвое чаще(7,1% против 3,5%, р < 0,05), и максимальная его частота отмечена у пациентов 11-15 лет (17%).
В группе сравнения структура нарушений ФР былаоднородной в различных возрастных подгруппах.171Результаты исследований ФР при атопической БА у детей противоречивы. Так, С.А. Дракина (2012) отмечала преобладание среди них нормального ФР (2/3 случаев), а избыток и дефицит массы тела встречаются убольных и здоровых сверстников с сопоставимой частотой [59].
Ряд авторов регистрируют высокую встречаемость как дефицита, так и избыткамассы тела (особенно у девочек – подростков), а также задержки роста [17,34, 47, 123, 304, 354].Избыточная масса тела или ожирение как коморбидная патологияпри атопической БА рассматривается как фактор, способствующий формированию астмы и более тяжелому ее течению [16, 266, 332, 335]. Установлена прямая связь между этими нозологическими формами. В частности, доказано, что относительный риск возникновения БА у детей и подростков при ожирении на 50 % превышает таковой у сверстников с гармоничным физическим развитием.
Показано, что для становления БА имеетзначение как наличие хронических расстройств питания в грудном и раннем возрасте, так и избыток веса у дошкольников и школьников [42, 114,122, 171].Роль ожирения и избыточной массы тела в патогенезе атопическойБА рассматривается в нескольких аспектах. Во-первых, в жировой тканисинтезируется ряд провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α и др.), которые принимают участие в процессе формирования бронхоспазма. Вовторых, и БА и ожирение независимо друг от друга ассоциированы с расстройствами моторики верхних отделов пищеварительного тракта, проявляющихся гастроэзофагеальным рефлюксом, что негативно отражается натечении астмы.
В-третьих, избыток массы тела приводит к уменьшениюфункциональных резервов аппарата внешнего дыхания. Доказано, что сочетание этих патологических состояний с астмой сопровождается болеенизкими показателями ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и др. Преимущественно рестриктивный характер вентиляционных нарушений связан с чрезмерным172отложением жира на диафрагме и внутренней поверхности стеной груднойклетки. Именно этим, вероятно, объясняется факт большей распространенности атопической БА среди лиц с абдоминальным ожирением [130, 210,221, 237, 292, 318, 320, 343].Несмотря на значимость антропометрии и соматоскопии а оценкеФР, они не позволяют определить отдельные составляющие массы тела(жир, мышечная ткани, жидкость и др.). В это связи перспективным является использование биоимпедансного анализа. Этот метод, основанный наизмерении электрического сопротивления тела, дает возможность оценитьабсолютные и относительные значения компонентов тела [112, 226].В нашей работе проведено сравнение биоимпедансометрических показателей у детей с атопической БА и их здоровых сверстников; возрастные подгруппы были рандомизированы по гендерному составу.Наиболее значимые отклонения в компонентном составе тела приатопической БА зафиксированы в группе дошкольников.
Снижение величины фазового угла до 5,10 ± 0,46 против 6,59 ± 0,91 в группе сравнения (р< 0,005) указывает на нарушение состояния клеточных мембран, снижениеработоспособности и уровня метаболизма в мышечной ткани.Понятие «активная клеточная масса» (АКМ) объединяет компонентытела, подверженные наибольшим изменениям под влиянием режима питания, физических нагрузок и ряда заболеваний. АКМ представляет собойсовокупность клеток, в которых метаболические процессы осуществляются наиболее интенсивно с активным потреблением кислорода и энергии. Упациентов 4 – 6 лет имело место уменьшение АКМ (до 76,1 ± 7,3% против94,9 ± 7,1%, р < 0,005) и особенно ее доли в безжировой массе тела (до 88,7± 6,6% против 171,6 ± 32,1%, р < 0,005).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
