Диссертация (1139655), страница 33
Текст из файла (страница 33)
РезюмеТрадиционное оперативное лечение остается методом выбора оказанияпомощи больным с ПГПТ. Положительный результат после проведенного намитрадиционного оперативного лечения получен у 95,18% пациентов, которым былавыполнена одна операция. Повторные операции потребовались 4,82% пациентов,у которых был диагностирован персистирующий и резидуальный ПГПТ. Порезультатам гистологического заключения основное количество измененныхОЩЖ были в виде аденомы (72,78%). Гиперплазия ОЩЖ выявлена в 25,44%, арак ОЩЖ – всего в 1,77% случаев.Основными лабораторными критериями эффективности проведенногооперативного лечения являются уровни ПТГ и Са++. Снижение этих показателейвпервые сутки после операции и сохранение их в пределах нормальных значенийчерез 1 и 6 месяцев зависит от дооперационных уровней 25(ОН)-витамина D иПТГ.
С этой точки зрения, целесообразно в алгоритм предоперационнойлабораторной диагностики всем пациентам ввести определение и уровня 25(ОН)-202витамина D. Информация о дооперационном уровне 25(ОН)-витамина Dпозволяет избежать неправильную трактовку после операции повышенногоуровня ПТГ и неоправданные дополнительные диагностические манипуляции попоиску измененных ОЩЖ, якобы не удаленных во время операции.
Пациентам сдооперационным дефицитом 25(ОН)-витамина D, в послеоперационном периодецелесообразно проводить коррекцию уровня ПТГ и Са++ альфакальцидолом. Упациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D и средним уровнем ПТГ вкрови ˂1000 пг/мл коррекция альфакальцидолом не требуется. Применениеальфакальцидола в послеоперационном периоде позволяет дифференцироватьрецидив ПГПТ от состояния, связанного с низким уровнем 25(ОН)-витамина D.Вместе с тем, традиционное оперативное лечение, выполняемое под общимобезболиванием, представляет собой определенные анестезиологические риски,связанные с проведением наркоза у пожилых пациентов с сопутствующейпатологией.Такжеимеютсяопределенныетехническиетрудностипривыполнении оперативного лечения при персистирующем ПГПТ, когда поискизмененной ОЩЖ происходит при наличии рубцовых изменений мягких тканейразвившихся после предыдущей операции.203Глава YIКлинико-диагностическая характеристика и послеоперационные результатыбольных с первичным гиперпаратиреозом, пролеченных малоинвазивнымоперативным способом6.1.
Общая характеристика пациентовИз 218 (100%) пациентов с ПГПТ, которые подверглись хирургическомувмешательству, 52 (23,85%) больным было выполнено малоинвазивное лечение.Все пациенты были женского пола. Средний возраст составил 59,25±12,8 лет.Самой молодой оказалась пациентка в возрасте 24 лет, самой пожилой – 78 лет.Самый низкий возраст оказался у пациентов с висцеральной формой ПГПТ –43,5±10,8 лет. У пациентов с костной и смешанной формами ПГПТ, у которыхуже имелись изменения в костной системе, средний возраст оказался одинаковыми был выше, чем у пациентов с висцеральной формой ПГПТ – 64,2±8,4 и62,4±15,5 лет соответственно. Костная форма ПГПТ выявлена у 29 пациентов,висцеральная форма – у 16, смешанная форма – у 7 пациентов.
Костная формапроявлялась снижением МПКТ соответствующим остеопорозу у 24, остеопении –у 5 пациентов. У пациентов с остеопенией показанием к выполнениюмалоинвазивного лечения по поводу ПГПТ явилось наличие отрицательнойдинамики по результатам проводимых DXA. Висцеральная форма ПГПТподтверждалась наличием хронического гастрита у 10 пациентов и язвеннойболезни желудка у 6.
Смешанная форма ПГПТ характеризовалась наличиемостеопороза и язвенной болезни желудка (1 пациент) и остеопороза имочекаменной болезни (конкременты в обеих почках) – у 6 пациентов. Среднеестандартное отклонение T-score в шейке бедра составило – -1,55, в позвоночнике– -2,62. Среди 52 (100%) пациентов, которым было выполнено малоинвазивноелечение ПГПТ, у 28 (50%) была выявлена патология щитовидной железы. Уодной пациентки в анамнезе была экстирпация щитовидной железы по поводуДУЗ 3 степени. У 6 – был выявлен АИТ с эутиреозом и нормальными размерами204ЩЖ, у 11 – узлы в одной или обеих долях ЩЖ, у 6 – диффузно–узловой зоб 1 и 2степени и у 4 пациентов – гипотиреоз без структурных изменений в ткани ЩЖ.У троих пациентов ИЛФ была выполнена по поводу персистирующегоПГПТ. У этих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде был выявленповышенный уровень ПТГ и гиперкальциемия, причиной которых явилосьналичие еще одной измененной ОЩЖ, не удаленной во время операции.6.2.
Ультразвуковые данные и результаты лабораторного исследованияпациентов до начала малоинвазивного леченияРасположение измененных ОЩЖ было типичным, все они быливизуализированы при выполнении УЗИ органов шеи. В 20 (38,46%) случаях онирасполагались справа, в 32 (61,54%) – слева. В проекции верхнего полюса левойдоли ЩЖ – 6 (11,54%) ОЩЖ, в проекции среднего полюса – 5 (9,62%), впроекции нижнего полюса – 21 (40,38%), в проекции среднего полюса правойдоли ЩЖ – 9 (17,31%), в проекции нижнего полюса – 11 (21,15%), в проекцииверхнего полюса измененных ОЩЖ не выявлено (рисунок 6.2.1).11,54%9,62%17,31%40,38%21,15%Рисунок 6.2.1 – Локализация визуализированных на УЗИ измененных ОЩЖСредние размеры измененных ОЩЖ в проекции нижнего полюса правойдоли ЩЖ составили 14,16±6,17×7,5±3,27×6,0±2,52 мм, в проекции среднегосегмента – 13,8±3,34×1,0±2,91×5,80±2,77 мм.
В проекции нижнего полюса левойдоли – 13,07±3,46×8,06±3,19×5,72±1,10 мм, среднего сегмента левой доли –19,0±3,60×8,66±1,52×5,66±5,77мм,верхнегополюсалевойдоли–20514,3±1,52×9,66±2,08×2,08±0,57 мм. Средние размеры всех измененных ОЩЖ,подвергшихся ИЛФ составили 14,20±4,17× 8,52±2,89×5,75±1,69 мм (таблица6.2.1).Таблица 6.2.1 – Средние размеры (длина, ширина, толщина) измененных ОЩЖ взависимости от локализацииСреднее значение, мм13,8±3,34×1,0±2,91×5,80±2,7714,16±6,17×7,5±3,27×6,0±2,5214,3±1,52×9,66±2,08×2,08±0,5719,0±3,60×8,66±1,52×5,66±5,7713,07±3,46×8,06±3,19×5,72±1,1014,20±4,17× 8,52±2,89×5,75±1,69Средний полюс справаНижний полюс справаВерхний полюс слеваСредний полюс слеваНижний полюс слеваВсе ОЩЖДля удобства в работе и для сравнения размеров, измененных ОЩЖ, мыиспользовали не 3 параметра (длина, ширина и толщина), а только один –объем(см3).
Средний объем измененных ОЩЖ в проекции среднего сегмента правойдоли с учетом диапазона доверительного интервала 95% составил 0,41±0,17 см 3, впроекции нижнего сегмента – 0,43±0,19 см3, в проекции верхнего сегмента левойдоли – 0,36±0,03см3, в проекции среднего сегмента – 0,47±0,10 см3, в проекциинижнего сегмента – 0,31±0,05 см3.Средний объем всех измененных ОЩЖ с учетом диапазона доверительногоинтервала 95% составил 0,38±0,05 см3 (таблица 6.2.2).Таблица 6.2.2 – Средний объем измененных ОЩЖ в зависимости от локализацииСред. полюссправаНижний полюссправаВерх. полюсслеваСред.
полюсслеваНижний полюсслеваВсе ОЩЖNСреднееДИ–-95,00%ДИ–95,00%Mин.Maкс.Ст.отклонениеСт.ошибка90,41–0,040,860,091,200,430,17110,43–0,050,920,161,350,460,1960,360,190,520,290,420,060,0350,470,030,910,310,660,170,10210,310,190,440,060,660,180,05520,380,260,490,061,350,300,05206Самая маленькая измененная ОЩЖ, подвергшаяся малоинвазивномулечению имела объем 0,09 см3, самая большая – 1,35 см3.Перед выполнением малоинвазивного лечения, всем 28 пациентам дляподтверждения выявленной на УЗИ измененной ОЩЖ была выполненаТАПБ/ПТГ.Среднеезначениебыловыявлено–2308,95±1046,5пг/мл.Наименьшее значение оказалось 399 пг/мл, наибольшее – 4929 пг/мл. Подобныецифры подтверждают у всех 52 пациентов принадлежность выявленных на УЗИобразований к измененным ОЩЖ (таблица 6.2.3).Таблица 6.2.3 – Среднее значение уровня ПТГ в аспирационном материале привыполнении ТАПБ/ПТГNFNAB52Среднее2308,95ДИ–-95,000%1903,1ДИMин.95,000%2714,7399,0Maкс.4929Ст.отклонениеСт.ошибка1046,50197,77Использование двух методов топической диагностики (не инвазивного ималоинвазивного) позволило нам обдуманно и обоснованно применять ИЛФ вкачестве метода лечения ПГПТ.У всех 52 пациентов уровень ПТГ в крови был выше нормы и среднеезначение его составило 167,78±63,86 пг/мл.
У 14 (26,92%) пациентов былавыявлена нормокальциемия, у остальных 38 (73,08%) – гиперкальциемия. Среднеезначение уровня Са++ составило 1,25±0,1 ммоль/л. Среднее значение уровня Саобщего – 2,72±0,26 ммоль/л. Среднее значение уровня фосфора – 0,92±0,21ммоль/л. У 12 (23,08%) пациентов уровень фосфора оказался ниже нормы, уостальных 40 (76,92%) – нормальный. Нормальный уровень 25(ОН)-витамина Dбыл выявлен только у 5 (9,62%) пациентов, у остальных 47 (90,38%) – уровень25(ОН)-витамина D оказался ниже нормы: у 6 – тяжелый дефицит, у 30 – дефицити у 16 – недостаток 25(ОН)-витамина D. Средний уровень 25(ОН)-витамина Dоказался – 17,98±7,6 нг/мл. Уровень ЩФ у 12 (23,08%) пациентов оказался впределах нормы, у остальных 40 (76,92%) – выше нормы.
Среднее значение ЩФсоставило – 264,88±89,19 Ед/л. Уровень ТТГ у всех пациентов был в пределах207нормы и составил 2,0±1,41 мкМЕ\мл. Средние значения лабораторныхпоказателей у пациентов с ПГПТ, которым было выполнено малоинвазивноелечение, представлено в таблице 6.2.4.Таблица 6.2.4 – Средние уровни лабораторных показателей у пациентов с ПГПТ,которым выполнено малоинвазивное лечениеNПТГСа++Саобщ.РVitDЩФТТГ52525252525252Среднеезначение167,781,252,720,9217,98264,882,0MинимумMaксимум85,981,072,220,523,0510,53284,61,542,971,438,22398,74,0Стандартноеотклонение63,860,10,260,217,689,191,41Таким образом, учитывая средние значения лабораторных показателейможно говорить о том, что пациенты, которым было выполнено малоинвазивноелечение, имели повышенный уровень ПТГ в крови, гиперкальциемию,нормофосфатемию, дефицит 25(ОН)-витамина D, повышенный уровень ЩФ иэутиреоз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
