Диссертация (1139655), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Наличие измененных ОЩЖ было доказано с помощью УЗИ иТАПБ/ПТГ, средний объем которых составил 0,38±0,05 см3.6.3. Макро- и микроскопические изменения в ОЩЖ, подвергшихсямалоинвазивному лечениюПод воздействием ИЛФ в ткани паренхиматозного органа происходятзначительные структурные изменения, принципиально не отличающиеся взависимости от органа.
Не является исключением и ткань измененной ОЩЖ.Причем происходящие структурные изменения однотипны и для аденомы, и длягиперплазированной ОЩЖ (рисунок 6.3.1).Сразу после ИЛФ в ткани аденомы/гиперплазии ОЩЖ происходятструктурные изменения, имеющие определенную зональность: зона вапоризации,зона карбонизации, зона коагуляционного некроза и зона неизмененной тканиОЩЖ.208баРисунок 6.3.1 – Макро- и микропрепарат аденомы ОЩЖ: а) макропрепарат:удаленная аденома левой верхней ОЩЖ с видимымипоследствиями воздействия ИЛФ; б) микропрепарат: аденомаОЩЖ из главных светлых клетокПри нахождении кончика лазерного излучателя в ткани измененной ОЩЖ,вокруг него образуется полость (зона вапоризации), местами содержащаяаморфные массы.
Края полости представлены наркотизированной тканью – узкаязона обугливания (зона карбонизации) с частицами ожогового струпа черно–коричневого цвета (рисунок 6.3.2).ЗонавапоризациивапоризацииЗона карбонизации (зона обугливания)Рисунок 6.3.2 – Зона вапоризации и зона карбонизации в ткани аденомы ОЩЖпри воздействии ИЛФ (микропрепарат)За зоной карбонизации располагается зона коагуляционного некроза (зонанепрямогонекроза),возникшеготрофоневротической системах.нафонеизмененийвсосудистойи209В зоне коагуляционного некроза наблюдается мукоидное, фибриноидноенабухание и фибриноидный некроз. Сохранены участки деструктурированнойткани аденомы: паратиреоциты без четких клеточных границ, с признакамиклеточного набухания и лизиса, местами не образующие трабекулярныеструктуры.
Мелкие сосуды местами сохранены, стенки артериол значительноутолщены,гомогенны,эндотелийистончен–сосудыспризнакамиплазматического пропитывания и местами фибриноидного некроза сосудистойстенки. Некоторые сосуды полнокровны с явлениями сладж-феномена внутрисосудистого русла. По периферии этой зоны отмечается реактивное воспаление сбольшимколичествомлейкоцитов,втомчислеполиморфно-клеточныхнейтрофилов (рисунок 6.3.3).Рисунок 6.3.3 – Зона коагуляционного некроза и зона неизмененной тканиаденомы ОЩЖ при воздействии ИЛФЗона коагуляционного некроза постепенно переходит в зону неизменнойткани аденомы ОЩЖ.
Зона перехода сопровождается потерей структурноститкани аденомы, минимальными дистрофическими изменениями межуточноговещества (мукозное набухание), выраженной воспалительной инфильтрацией.Особый интерес представляет зона коагуляционного некроза (зонаопосредованного повреждения), в которой сохраняются островки ткани аденомы,но уже с имеющимися изменениями (нарушены структурные и функциональные210клеточные связи), приводящие к снижению функционирования аденомы (рисунок6.3.4).Сохранившиеся(принедостаточном количествеимпульсов) островки тканиаденомы ОЩЖРисунок 6.3.4 – Зона коагуляционного некроза с сохранившимися островкамиткани аденомы ОЩЖ (микропрепарат)Дальнейшее развитие изменений в этой зоне зависит от продолжительностисеанса ИЛФ и от проведения последующих сеансов. Если количество импульсовза выполненный сеанс достаточно, то в этой зоне произойдет дальнейшее полноеразрушение сохраняющихся пока островков ткани аденомы ОЩЖ, что приведет кдальнейшему снижению функции аденомы.
При выполнении последующихсеансов ИЛФ зона коагуляционного некроза будет увеличиваться в размерах,максимально охватывая участки неизмененной ткани аденомы ОЩЖ, что в своюочередь приведет к полному прекращению функционирования аденомы. В другомслучае, эта зона не до конца разрушенной ткани аденомы ОЩЖ восстановится ичерез небольшой промежуток времени она начнет снова функционировать.Такимобразом,выявленныеизмененияподтверждаютлокальноеразрушающее воздействие интерстициальной лазерной фотокоагуляции на тканьаденомыОЩЖ,чтообоснованнопозволяетиспользоватьИЛФдлямалоинвазивного разрушения измененной ОЩЖ с последующим полнымпрекращением ее функционирования.На рисунке 6.3.5. представлено совпадение зон макроскопическогоразрушения ткани аденомы ОЩЖ с микроскопическими зонами повреждения.211Рисунок 6.3.5 – Соответствие зон повреждения ткани аденомы ОЩЖ привоздействии ИЛФ на макропрепарате и микропрепарате: а)микропрепарат; б) макропрепарат6.4.
Характеристика проведенных сеансов ИЛФ на измененных ОЩЖКоличество сеансов ИЛФ, в результате которых были достигнуты желаемыерезультаты лечения, было неодинаково. Минимальное количество сеансов уодного пациента – 1, максимальное – 4. Из 52 пациентов, которым былопроведено малоинвазивное лечение, 6 пациентам выполнен 1 сеанс ИЛФ, 26пациенткам – 2 сеанса, 11 пациенткам – 3 сеанса и 9 пациенткам – 4 сеанса(рисунок 6.4.1.).212абРисунок 6.4.1 – Начало 1 сеанса ИЛФ гиперплазированной правой верхней ОЩЖ:а) поперечный скан с иглой на протяжении и неоднороднойгиперэхогенной зоной вапоризации с нечетким контуром; б –продольный скан с зоной вапоризацииМы попытались изучить зависимость количества выполненных сеансовИЛФ от лабораторных показателей: уровня ПТГ и Са++ в крови, уровня ПТГ васпирационном материале из измененных ОЩЖ.Среднее значение уровня ПТГ у пациентов, которым был выполнен 1 сеансИЛФ, оказался самым низким и составил – 140,6±41,1 пг/мл.
Выше оказалсяуровень ПТГ в крови у пациентов с выполненными 3 сеансами ИЛФ –171,26±67,29 пг/мл, еще выше у пациентов с двумя сеансами – 199,43±124,85пг/мл. Самый высокий уровень ПТГ в крови оказался у пациентов, которым быловыполнено максимальное количество сеансов ИЛФ (четыре) – 201,2±92,57 пг/мл(таблица 6.4.1).Таблица 6.4.1 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняПТГ в крови1 сеанс2 сеанса3 сеанса4 сеансаNСреднее626119140,16199,43171,26201,2ДИ–ДИ–-95,000% 95,000%38,05242,27127,34271,52100,64241,8886,25316,14Mин.Maкс.103,585,9891,3128,6184,6594,5265,1357,2Ст.отклонение41,1124,8567,2992,57Ст.ошибка23,7333,3627,4741,4На основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями уровня ПТГ в крови в зависимости от количества проведенных213сеансов ИЛФ.
При попарном сравнении групп между собой, используя, дляпреодоления эффекта множественных сравнений тест Тьюки, достовернойразницы между средними значениями ПТГ в крови в исследуемых группах невыявлено (рисунок 6.4.2).300280260240ПТГ220200180160140120100801234сеансMeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 6.4.2 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняПТГ в кровиСредний уровень Са++ в крови у пациентов, которым проведеномалоинвазивное лечение с выполнением 1 сеанса составил – 1,21±0,11 ммоль/л, 2сеанса – 1,2±0,08 ммоль/л, 3 сеанса – 1,29±0,1 ммоль/л, 4 сеанса – 1,3±0,11ммоль/л. Учитывая анализ вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями уровня ПТГ в крови в зависимости от количества проведенныхсеансов ИЛФ (таблица 6.4.2).Таблица 6.4.2 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняСа++ в кровиNСреднееДИ–-95,000%ДИ–95,000%Mин.Maкс.Ст.отклонениеСт.ошибка1сеанс61,210,931,481,091,310,110,062 сеанса261,21,151,251,071,380,080,023 сеанса111,291,181,41,141,430,10,044 сеанса91,31,161,451,21,470,110,05У пациентов с выполненным одним и двумя сеансами ИЛФ, среднийуровень Са++ в крови оказался одинаковым.
У пациентов с выполненными тремя214сеансами ИЛФ уровень Са++ в крови оказался выше, и самый высокий уровеньСа++ в крови выявлен у пациентов, которым было выполнено 4 сеанса ИЛФ. Упациентов с одним и двумя сеансами ИЛФ отмечена нормокальциемия, упациентов с тремя и четырьмя сеансами – гиперкальциемия.При попарном сравнении групп между собой, используя, для преодоленияэффекта множественных сравнений тест Тьюки, достоверной разницы междусредними значениями Са++ в крови в исследуемых группах не выявлено (рисунок6.4.3).1,451,401,35Са ион.1,301,251,201,151,101,051234СеансMeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 6.4.3 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняСа++ в кровиСредний уровень ПТГ в аспирационном материале из измененной ОЩЖ упациентовсвыполненнымодним сеансомИЛФ,сучетомдиапазонадоверительного интервала 95%, составил 2708,3±881,55 пг/мл, с двумя сеансами –2108,26±199,91 пг/мл, с тремя сеансами – 2730,21±637,9 пг/мл, с четырьмясеансами – 2730,21±637,9 пг/мл (таблица 6.4.3).На основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями уровня ПТГ в аспирационном материале из измененных ОЩЖ.Таблица 6.4.3 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняПТГ в аспирационном материале из измененной ОЩЖ2151сеанс2 сеанса3 сеанса4 сеансаNСреднееДИ–-95,000%ДИ–95,000%Mин.Maкс.Ст.отклонениеСт.ошибка62708,3–1084,726501,321152,94205,01526,89881,55262108,261676,382540,14399,03599,1748,0199,91112730,211090,424370,01588,34929,01562,55637,992591,362110,683072,032184,03154,0387,12173,12При попарном сравнении групп между собой, используя, для преодоленияэффекта множественных сравнений тест Тьюки, достоверной разницы междусредними значениями ПТГ в аспирационно материале из измененных ОЩЖ висследуемых группах не выявлено (рисунок 6.4.4).500045004000ПТГ в ОЩЖ350030002500200015001000500123Сеанс4MeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 6.4.4 – Зависимость количества проведенных сеансов ИЛФ от уровняПТГ в аспирационном материале из измененных ОЩЖТаким образом, количество проведенных сеансов ИЛФ не зависит отпоказателей крови (ПТГ и Са++) и от уровня ПТГ в аспирационном материале изизмененных ОЩЖ.На наш взгляд наибольший интерес в плане влияния на количествопроводимых сеансов ИЛФ представляет объем измененной ОЩЖ, подвергшейсямалоинвазивному лечению и количество импульсов, выполненных во времяпервого сеанса ИЛФ.
Логично предположить, что чем больше объем измененной216ОЩЖ, тем больше должно требоваться и количество сеансов, для достиженияжелаемого результата. Количество импульсов, выполненных во время проведенияпервого сеанса ИЛФ также должно влиять на количество последующих сеансов:чем больше импульсов в первый сеанс, тем досканальнее проработана тканьизмененной ОЩЖ и тем меньше потребуется последующих сеансов.На основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями объема измененной ОЩЖ в зависимости от количества поведенныхсеансов ИЛФ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
