Диссертация (1139655), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В правой и левойполовине шеи при выполнении УЗИ было визуализировано одинаковоеколичество измененных ОЩЖ – 51,19% и 48,81% соответственно. НижнимиОЩЖ оказались 69,41%, верхними – 30,59%. В атипичных местах былирасположены 6,62% измененных ОЩЖ: интратиреоидно – 1,81%, ниже нижнегополюса левой доли ЩЖ – 1,2%, ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ – 0,6%, втрахео-пищеводной борозде – 1,81%, в верхнем средостении – 0,6%, в левойножке тимуса – 0,6%.161При сравнении средних значений длины, ширины, толщины и объемаизмененных ОЩЖ различной локализации и при различных формах ПГПТдостоверной разницы не получено.МРТ было выполнено 4 пациентам, КТ – 9 пациентам. У 4 пациентов –КТ/МРТ была единственным методом топической диагностики, при котором былообнаружено образование подозрительное на измененную ОЩЖ.СцинтиграфияиОФЭКТвыполненыу27,1%пациентов.Методсцинтиграфии оказался эффективным в 68,88%, а ОФЭКТ – в 93,94%, поэтомуизолированное использование сцинтиграфии в качестве топической диагностикиПГПТ не целесообразно.
Необходимо использовать комбинацию сцинтиграфии иОФЭКТ. Можно говорить онеэффективностирадионуклидныхметодовдиагностики при измененных ОЩЖ размером меньше 1 см. Ультразвукконтролируемая ТАПБ/ПТГ может быть использована как альтернативный методтопической диагностики при образованиях менее 1 см.4.4. РезюмеСреди лабораторных показателей, для установления диагноза ПГПТ,необходимо ориентироваться на уровни ПТГ и Са++ в крови, остальныелабораторные показатели служат для уточнения клинических проявлений этогозаболевания.Среди инструментальных методов необходимо ориентироваться на методы,относящиеся к топической диагностике ПГПТ с учетом возможности оказаниядальнейшего хирургического пособия.
Методы, с которых необходимо начинатьтопическую диагностику, можно считать УЗИ ОЩЖ и последующую ТАПБ/ПТГпри условии ультразвуковой визуализации образования, подозрительного наизмененную ОЩЖ. При отсутствии ультразвуковой визуализации измененныхОЩЖ, необходимо выполнять радионуклидные методы: сцинтиграфию иОФЭКТ, которые являются более специфическими при данной патологии, чем КТили МРТ. Причем, по возможности следует выполнять каждому пациенту исцинтиграфию, и ОФЭКТ. При образованиях менее 1 см радионуклидные методы162недостаточно информативны.
При невозможности выполнения радионуклидныхметодов следует выполнять КТ или МРТ органов шеи и средостения. Остальныеинструментальные методы диагностики, к которым относятся рентгенография,DXA, ФГДС, УЗИ ЩЖ, помогают выявить клинические проявления ПГПТ исопутствующую патологию.163Глава YРезультаты традиционного оперативного лечения ПГПТ5.1. Общая характеристика результатов традиционного оперативноголеченияИз 166 (100%) оперированных положительный результат хирургическоголечения, характеризующийся стойким снижением уровня Са в крови донормальных значений или до гипокальциемии и снижением уровня ПТГ донормальных значений, выявлен у 158 (95,18%) пациентов.
Неудовлетворительныйрезультат оказался у 8 (4,82%). У троих из них был выявлен персистирующийПГПТ, двоим из которых были выполнены повторные операции с положительнымрезультатом. Одна пациентка находится под амбулаторным наблюдением. Еще у5 пациентов выявлен резидуальный ПГПТ, обусловленный не удалениемизмененной ОЩЖ во время операции. Из них одной пациентке выполнена однаоперация с неудовлетворительным результатом и сейчас она находится подамбулаторным наблюдением.
Еще у двоих выполнено по 2 операции сположительным результатом после второй операции. И у одной пациенткивыполнено 3 операции: две с интервалом в одну неделю и третья – через год, сположительным результатом. Еще у одной пациентки выполнены 2 операции снеудовлетворительным результатом и после второй операции.Приводим клинический пример (№ 6) пациентки, у которой после двухвыполненных операций выявлен неудовлетворительный результат оперативноголечения.Пациентка М., 60 лет была направлена в нашу клинику ревматологом изцентра диагностики и лечения остеопороза, в котором был выставлен диагноз:остеопороз, тяжелый, осложненный переломом тела TH12, подозрение на ПГПТ.T-score в позвоночнике – -4,4, в шейке бедра – -2,6. В процессе обследования,выявлена типичная лабораторная картина, характерная для ПГПТ: повышениеуровня ПТГ (2949 пг/мл), гиперкальциемия (1,76 ммоль/л), гипофосфатемия (0,56ммоль/л). Обратил на себя внимание уровень ПТГ в крови и тяжелая164гиперкальциемия.
Топическая диагностика была начата с УЗИ органов шеи, накотором в ортотопической проекции ОЩЖ объемных образований не выявлено.Объем ЩЖ соответствовал норме и в обеих долях визуализированы узлы от2×3×3 до 7×8×9 мм. Следующим этапом топической диагностики быловыполнениесцинтиграфииОЩЖ.Былвыявленочагпатологическойгиперфиксации РФП в верхнем средостении.
Для подтверждения данныхсцинтиграфии и определении размеров измененной ОЩЖ была выполнена МРТшеи и средостения. В результате было обнаружено образование неправильнойформы, размером 40×27×17 мм (объем – 9,1 см3) расположенное вышебифуркации трахеи, под дугой аорты (рис.5.1.1).АортаТрахеяОпухоль ОЩЖРисунок 5.1.1 – Опухоль ОЩЖ, расположенная в аорто-пульмональном окне18.03.2009 года была выполнена паратиреоидэктомия через боковуюторакотомию. Во время операции выявлено образование, подозрительное наизмененную ОЩЖ размером 40×30×15 мм, расположенное под дугой аорты иинтимно с ней спаянное. Передняя поверхность изменой ОЩЖ плотно спаяна слегочной артерией. ОЩЖ отделена от дуги аорты, отделить ее от легочнойартерии не удалось, поэтому была сделана максимальная резекция с оставлениемтонкой пластинки ткани ОЩЖ на стенке легочной артерии.
Через 1 год послеоперации выявлен повышенный уровень ПТГ в крови – 446,9 пг/мл, уровень Са++–1,32 ммоль/л. Повышенный уровень этих показателей сохранялся в течение165последующих еще трех лет. 30.01.2013 года (почти через 4 года после первойоперации), пациентка согласилась на повторную операцию. В условияхторакального отделения Областной клинической больницы была выполненаторакотомия с удалением измененной ОЩЖ, расположенной под дугой аорты.Через 1 год после второй операции уровень ПТГ в крови – 117,8 пг/мл, уровеньСа++– 1,24 ммоль/л.
В настоящее время пациентка находится под наблюдениемУ 166 оперированных пациентов было удалено во время традиционнойпаратиреоидэктомии 169 (100%) измененных ОЩЖ. Из них по результатамгистологического заключения выявлено 123 (72,78%) аденомы ОЩЖ, 43 (25,44%)гиперплазии и 3 (1,77%) рака ОЩЖ (рисунок 5.1.2). У одной пациентки во времяоперации не было обнаружено измененных ОЩЖ.
У двух пациентов быливыявлены одновременно аденома и гиперплазия ОЩЖ и еще у двух пациентов –две гиперплазии ОЩЖ.1,77%Аденома ОЩЖ25,44%Гиперплазия ОЩЖ72,78%Рак ОЩЖРисунок 5.1.2 – Соотношение (%) гистологической структуры ОЩЖ порезультатам послеоперационного исследованияПриводим клиническое наблюдение пациентки (№ 7) с раком левой нижнейОЩЖ:Пациентка Х., 47 лет, направлена в нашу клинику онкологом городскойполиклиники с диагнозом: Образование шеи, подозрение на ПГПТ. Порезультатам амбулаторно выполненного УЗИ щитовидной железы выявленонеоднородное образование, располагающееся у нижнего полюса левой доли ЩЖ166размером 55×40×25 мм (объем 27,5 см3). Также амбулаторно была выполненаТАПБ/ЦИТ данного образования: зоб с АИТ–компонентом (дистрофическиеизменения фолликулярного эпителия, гемосидерофаги).
По результатам ранеевыполненного МРТ на уровне ЩЖ позади трахеи было обнаружено неоднороднойструктуры и плотности с четкими контурами объемное образование размером55×35×25 мм. При выполнении контрольного УЗИ органов шеи в нашей клиникебыло визуализировано неоднородное образование с кистозными полостями, несмещаемое при надавливании датчиком, размером 60×40×25 (объем 30 см 3) впроекции нижней левой ОЩЖ, частично располагающееся за грудиной (рисунок5.1.3.).абРисунок 5.1.3 – Рак нижней левой ОЩЖ(а – продольный скан; б – ткань ракаОЩЖ в режиме элластографии)Для верификации выявленного на УЗИ образования была выполненаТАПБ/ПТГТ, уровень ПТГ в образовании – 2380,5 пг/мл, по результату которой,была доказана принадлежность данного образования к измененной ОЩЖ.Лабораторные показатели подтвердили наличие у пациентки ПГПТ: уровеньПТГ в крови – 477,56 пг/мл, уровень Са++– 1,52 ммоль/л.
Уровень 25(ОН)витамина D – 13 нг/мл. ЩЖ была увеличена до 1 степени с наличием узлов: вправой доле одиночный 7×6×5мм, в левой доле конгломерат узлов общимразмером 25×16×7 мм. При выполнении DXA было выявлено снижение МПКТ,соответствующее остеопорозу в позвоночнике и остеопении в шейке бедра (T–score–– -2,9 и -1,6 соответственно).
Пациентке выставлен диагноз: ПГПТ,аденома левой нижней ОЩЖ, остеопороз без переломов, недостаток 25(ОН)-167витамина D. После получения согласия на оперативное лечение, была выполненапаратиреоидэктомия слева, гемитиреоидэктомия слева. По результатампослеоперационного гистологического исследования удаленное образованиеверифицировано как рак левой нижней ОЩЖ (рисунок 5.1.4.). Лабораторныепоказатели в первые сутки после операции: уровень ПТГ в крови – 93,6 пг/мл,уровень Са++– 1,22 ммоль/л.Рисунок 5.1.4 –Удаленный макропрепарат (рак нижней левой ОЩЖ)Таким образом, из 166 (100%) оперированных положительный результатхирургическоголечения,выявлену158(95,18%)пациентов.Неудовлетворительный результат оказался у 8 (4,82%): у 3 был выявленперсистирующий ПГПТ, у 5 – резидуальный.
Из 3 пациентов с персистирующимПГПТ, двоим, были выполнены повторные операции с положительнымрезультатом, а одна пациентка остается под амбулаторным наблюдением. Из 5пациентов с резидуальным ПГПТ, одной пациентке выполнена одна операция снеудовлетворительным результатом и сейчас она находится под амбулаторнымнаблюдением. Еще у двоих выполнено по 2 операции с положительнымрезультатом после второй операции. Еще у одной пациентки выполнено 3операции с положительным результатом. И еще у одной пациентки выполнены 2операции с неудовлетворительным результатом и после второй операции.По результатам гистологического заключения выявлено 123 (72,78%)аденомы ОЩЖ, 43 (25,44%) гиперплазии и 3 (1,77%) случая рака ОЩЖ.1685.2. Результаты лабораторной диагностики в послеоперационномпериодеЭффективностьвыполненноготрадиционногооперативноголеченияоценивалась с помощью лабораторной диагностики, исследовались уровни ПТГ,Са++.
Данные показатели изучались впервые сутки и через 1 месяц послеоперации.Одним из основных лабораторных критериев, позволяющий оценитьэффективность выполненной операции является уровень Са++. До операциисредний уровень Са++ составил 1,38±0,16 ммоль/л, впервые сутки после операции– 1,18±0,12 ммоль/л, через 1 месяц – 1,08±0,09 ммоль/л (таблица 5.2.1.).Таблица 5.2.1– Значения уровней Са++ (ммоль/л) в крови у пациентов до операции,1 сутки и 1 месяц после операцииДИДИ-95,000% 95,000%Mин.Maкс.Ст.отклонениеСт.ошибка1,411,142,00,160,011,161,20,951,830,120,0091,071,10,761,520,090,007NСреднее1661,381,361 суткипосле1661,18Через 1месяц1661,08ДооперацииНа основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями уровня Са++ в крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
