Диссертация (1139655), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Вцентреостеопорозаподаннымлабораторногообследованиябылдиагностирован ПГПТ: ПТГ 620,47 пг/мл, Са++– 1,51 ммоль/л, Саобщ. – 2,7ммоль/л, Р – 0,45 ммоль/л, 25(ОН)-витамин D – 4,5 нг/л, ЩФ – 285 Ед/л. Порезультатам DXA МПКТ соответствует остеопорозу в шейке бедра ипозвоночнике: Т–score––2,7 и –3,4 соответственно. В анамнезе перелом телпозвонков L1–2 и ребер, МКБ с наличием конкрементов в обеих почках от 3 мм до6 мм. По результатам ранее выполненного УЗИ органов шеи был выявлендиффузно–многоузловой зоб 2 степени с наличием узлов от 4×4×4 мм до16×23×26 м во всех сегментах обеих долей ЩЖ, измененных ОЩЖ вортотопической проекции было не обнаружено.
Учитывая отрицательныйрезультат по данным УЗИ, пациентке было рекомендована сцинтиграфия иОФЭКТ, однако последняя отказалась от диагностического исследованиясославшись на физическую невозможность добраться до г.Москвы. ДлявыявлениялокализацииизмененнойОЩЖпациенткебылопредложеновыполнение в г.Ярославле МРТ шеи и средостения, по результатам которогобыло выявлено образование, подозрительное на атипично расположеннуюизмененную ОЩЖ: за вырезкой грудины позади трахеи парасагитально справаовальное объемное образование с четкими контурами 32×21×10 мм (рисунок4.3.2.9.). Пациентке был выставлен диагноз: ПГПТ, атипичное расположениеаденомы (?) правой нижней ОЩЖ; остеопороз, осложненный переломами телпозвонков L1–2 и ребер; дефицит 25(ОН)-витамина D, ДУЗ 2, МКБ: камни обеихпочек.
После уточнения диагноза пациентка была прооперирована с выполнениемэкстирпации ЩЖ и паратиреоидэктомии справа с удалением образованияразмером40×20×10 мм. По результатам гистологического исследования вудаленном препарате обнаружена светлоклеточная аденома ОЩЖ.153Рисунок4.3.2.9 – МРТ шеи и средостения: за вырезкой грудины позади трахеипарасагитально справа овальное объемное образование счеткими контурами 32×21×10 мм (эктопированная аденомаОЩЖ)Приводим клиническое наблюдение № 4:Пациентка М., 62 лет, направлена в нашу клинику ревматологомгородского центра диагностики и профилактики остеопороза с подозрением наПГПТ. В центре остеопороза по данным лабораторного обследования былдиагностирован ПГПТ: ПТГ 2949 пг/мл, Са++– 1,76 ммоль/л, Саобщ.
– 2,86 ммоль/л,Р – 0,56 ммоль/л, ЩФ – 77 Ед/л. По результатам DXA МПКТ соответствуетостеопорозу в шейке бедра и позвоночнике: Т-score – -2,6 и – -4,4соответственно. В анамнезе перелом тел позвонков Th12 и МКБ с наличиемконкрементов в правой почке от 3 мм до 4 мм. По результатам ранеевыполненного УЗИ органов шеи было выявлены нормальные размеры ЩЖ сналичием узлов в обеих долях размеромот 2×3×3 мм до 10×6×4 мм, измененныхОЩЖвортотопическойпроекциибылонеобнаружено.Учитываяотрицательный результат по данным УЗИ, пациентке было рекомендованасцинтиграфия,привыполнениикоторойвыявленочагпатологическойгиперфиксации РФП верхнего средостения.
Для уточнения размеров ирасположения было выполнено МРТ шеи и средостения, по результатам которойбыло выявлено образование, подозрительное на атипично расположенную154измененную ОЩЖ: на уровне С4 под дугой аорты выше бифуркации трахеи,неправильной формы, размером 44×27×18 мм (рисунок 4.3.2.10). Пациентке былвыставлен диагноз: ПГПТ, атипичное расположение аденомы ОЩЖ (аортопульмональное окно), тяжелый остеопороз, осложненный переломом тела Th12,узлы обеих долей ЩЖ, МКБ: мелкие камни правой почки.БАВРисунок 4.3.2.10 – МРТ шеи и средостения: на уровне С4 под дугой аорты вышебифуркации трахеи, образование неправильной формы,размером 44×27×18 мм (эктопированная в аортопульмональное окно аденома ОЩЖ): А – трахея; Б – аорта; В– аденома ОЩЖПосле уточнения диагноза пациентка была прооперирована с выполнениембоковой торакотомии, паратиреоидэктомии с удалением образования размером40×27×17 мм.
По результатам гистологического исследования в удаленномпрепарате обнаружена аденома ОЩЖ смешанного строения.Таким образом, КТ и МРТ как методы топической диагностики ПГПТнеобходимы при отсутствии визуализации измененной ОЩЖ на УЗИ и служатдля уточнения локализации и размеров измененной ОЩЖ.Радионуклидныеметодыдиагностики.СцинтиграфияиОФЭКТвыполнены у 45 (27,1%) пациентов с ПГПТ (рисунок 4.3.2.11).
Из них 12пациентамвыполненатолькосцинтиграфии) не выполнялась.сцинтиграфия.ИзолированоОФЭКТ(без155абРисунок 4.3.2.11 – Двухфазная сцинтиграфия с 99mTc-sestamibi: а – накоплениеРФП в ЩЖ и измененной ОЩЖ в раннюю фазу; б –локальное накопление РФП у нижнего полюса правой долиЩЖ в позднюю фазуИз 12 пациентов с выполненной сцинтиграфией, у четверых измененныхОЩЖ было не выявлено, у остальных 8 были выявлены очаги накопления РФПразличной локализации. Измененные ОЩЖ в проекции нижнего полюса правойдоли ЩЖ были выявлены в 3 случаях, верхнего полюса правой доли ЩЖ и ниженижнего полюса правой доли ЩЖ – по 1 случаю.
По одному случаю – в проекцииверхнего полюса левой доли ЩЖ, в верхнем средостении и в трахео-пищеводнойборозде (рисунок 4.3.2.12).Рисунок 4.3.2.12 – Локализация измененных ОЩЖ, обнаруженных привыполнении сцинтиграфии156Из 33 (100%) пациентов, которым были выполнены и сцинтиграфия иОФЭКТ, полученные результаты совпали у 22 (66,66%): очаги патологическойгиперфиксации РФП были выявлены и при выполнении сцинтиграфии и привыполнении ОФЭКТ.
В ортотопической проекции были выявлены измененныеОЩЖ в 19 (79,16%) случаях: 8 – в проекции нижней трети правой доли ЩЖ, 4 –верхней половины правой доли ЩЖ, 4 – нижней половины левой доли ЩЖ, 1 –ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ. Атипичная локализация была выявлена в5 случаях: интратиреоидно в правой доле ЩЖ – 1, в верхнем средостении – 1,паратрахеально – 3 случая: 2 слева и 1 справа (рисунок 4.3.2.13.).Рисунок 4.3.2.13 – Локализация измененных ОЩЖ, обнаруженных двумяметодами: сцинтиграфия и ОФЭКТЕще у 9 пациентов (27,27%) также были выполнены и сцинтиграфия, иОФЭКТ, но очаги патологической гиперфиксации РФП были выявлены только наОФЭКТ.
У 2 – в проекции нижней половины правой доли ЩЖ, у 4 – в проекциинижней половины левой доли ЩЖ, и по одному случаю накопления РФП впроекции среднего сегмента левой доли и ниже нижнего полюса левой доли ЩЖ.У одного пациента были выявлены два очага накопления РФП: в проекциисреднего сегмента правой доли ЩЖ и в проекции нижней половины левой долиЩЖ (рисунок 4.3.2.14).1571241Рисунок 4.3.2.14 – Локализация измененных ОЩЖ, обнаруженных толькометодом ОФЭКТ, без подтверждения сцинтиграфиейЕще у 2 (6,06%) пациентов также были выполнены и сцинтиграфия иОФЭКТ, но у одной из них очагов патологической гиперфиксациии РФП было невыявлено. У второго пациента очаг патологической гиперфиксации РФП былобнаружен только на сцинтиграфии без подтверждения методом ОФЭКТ(рисунок 4.3.2.15).Рисунок 4.3.2.15 – Сцинтиграфия и ОФЭКТ: очаг патологической гиперфиксацииРФП позади левой доли на уровне нижней трети (стрелка)Приводим клиническое наблюдение № 5:Пациентка Л., 52 лет, направлена в нашу клинику ревматологом городскогоцентра диагностики и профилактики остеопороза с подозрением на ПГПТ.
Вцентреостеопорозаподаннымлабораторногообследованиябылдиагностирован ПГПТ: ПТГ 154,3 пг/мл, Са++– 1,25 ммоль/л, Саобщ. – 2,69ммоль/л, Р – 0,92 ммоль/л, ЩФ – 94 Ед/л, 25(ОН)-витамин D – 23,5 нг/л. Порезультатам DXA изменений в МПКТ было не выявлено: Т-score – -0,2 и – -0,5158соответственно. В анамнезе хронический рецидивирующий гастрит. Порезультатам ранее выполненного УЗИ органов шеи было выявлены нормальныеразмеры ЩЖ с наличием узлов в обеих долях размером от 2×4×5 мм до 10×10×5мм. У нижнего полюса правой доли ЩЖ было визуализировано однородноегипоэхогенное образование округлой формы размером 10×8×5 мм и объемом 0,2см3 (рисунок 4.3.2.16).абРисунок 4.3.2.16 – Измененная ОЩЖ (аденома?) у нижнего полюса правой долиЩЖ: а – продольный скан, б – поперечный скан (образованиерасположено кзади от правой доли ЩЖ)Пациентке была выполнена ультразвук–контролируемая ТАПБ/ПТГ срезультатом уровня ПТГ в образовании – 2044 пг/мл, что подтверждаетпринадлежность данного образования к измененной ОЩЖ.
Также былавыполнена и ТАПБ/ЦИТ этого же образования, результат не информативный.Учитывая небольшие размеры выявленной измененной ОЩЖ и возможноеналичие другой более увеличенной ОЩЖ, пациентке были предложенысцинтиграфия и ОФЭКТ. По результатам проведенных исследований очаговпатологической гиперфиксации РФП было не выявлено. Пациентке былвыставлен диагноз: мягкий ПГПТ, висцеральная форма, аденома/гиперплазияправой нижней ОЩЖ, узлы обеих долей ЩЖ, недостаток 25(ОН)-витамин D.Пациентка в настоящее время находится под наблюдением.Из 45 (100%) выполненных сцинтиграфий, измененные ОЩЖ выявлены в46 (74,19%) случаях, отрицательный результат получен в 16 случаях (25,8%).
Их33 (100%) выполненных ОФЭКТ, положительный результат получен в 31159(93,94%), отрицательный – в 2 случаях (6,06%). Таким образом, методсцинтиграфии оказался эффективным в 68,88%, а ОФЭКТ – в 93,94%.Использование метода сцинтиграфии как единственного радионуклидногоспособа топической диагностики видится малоинформативным.Необходимо использовать комбинацию сцинтиграфии и ОФЭКТ. Напримереклиническогонаблюденияможноговоритьонедостаточнойэффективности радионуклидных методов диагностики при измененных ОЩЖразмером меньше 1 см и предлагать ультразвук–контролируемую ТАПБ/ПТГ какальтернативный метод топической диагностики при образованиях менее 1 см.Таким образом, инструментальные методы, такие как, рентгенография,DXA, УЗИ органов брюшной полости, мочевыделительной системы, ЩЖ мыиспользовали для подтверждения и уточнения диагноза ПГПТ, для выявлениясопутствующей патологии.
Другие инструментальные методы (УЗИ ОЩЖ,ТАПБ/ПТГ, ТАПБ/ЦИТ, МРТ, сцинтиграфия и ОФЭКТ) мы использовали длятопической диагностики ПГПТ.Рентгенография была выполнена всем пациентам с ПГПТ. У пациентов сасимптомной и висцеральной формами ПГПТ рентгенологических изменений вкостях не выявлено. Остеопения или остеопороз был выявлен у всех пациентов(66,26%) с костной и у всех 13,85% пациентов со смешанной формами ПГПТ.Признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии были выявлены у 20 (8,7%)пациентов: поднадкостничный остеолизис фаланг пальцев кисти, патологическиепереломы костей, внутрикостные кисты, «бурая» опухоль.
Также выявленообызвествлениесухожилий.сосудов,Патологияобызвествлениемягкихмочевыделительнойтканей,системыобызвествлениепривыполнениирентгенографии у пациентов с висцеральной и смешанной формами ПГПТ былавыявлена в виде односторонних и двусторонних конкрементов, двустороннегонефрокальциноза.У пациентов с асимптомной и висцеральной формами ПГПТ изменений вМПКТ не выявлено. При костной и при смешанной форме ПГПТ, снижениеМПКТ соответствует остеопорозу в позвоночнике, остеопении в шейке бедра.160Достоверной разницы между T–score при костной и смешанной форме ПГПТ неполучено.У пациентов с асимптомной и костной форме ПГПТ по результатам УЗИорганов брюшной полости и мочевыделительной системы патологии не выявлено.У пациентов с висцеральной и смешанной формами ПГПТ были обнаруженыодносторонний и двухсторонний уролитиаз, двухсторонний нефрокальциноз.
Поданным УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты в желчномпузыре.По результатам ФГДС у пациентов с висцеральной формой обнаруженхронический гастрит, рецидивирующая язва двенадцатиперстной кишки. Уодного пациента 42 лет со смешанной формой ПГПТ обнаружено сочетаниепатологии костной и сердечно–сосудистой системы.По результатам УЗИ ЩЖ у 78,32% пациентов выявлена патология ЩЖ. В77,71% выявлен нормальный объемом ЩЖ, в 6,02% – увеличение 1 степени, в11,4% – увеличение 2 степени, в 4,21% – увеличение 3 степени. Среди пациентовс нормальным объемом ЩЖ, у 8 в анамнезе оперативное лечение. В 64,46%выявлены узловые образования в ЩЖ.Измененные ОЩЖ при выполнении УЗИ были визуализированы в 89,15%случаев. В 10,84% случаев на УЗИ измененные ОЩЖ были не визуализированы,этим пациентам были выполнены технически более сложные методы топическойдиагностики: КТ или МРТ, сцинтиграфия или ОФЭКТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
