Диссертация (1139655), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Уровень ПТГ в крови не зависит от уровня ПТГ в аспирационномматериале. Уровень ПТГ в аспирационном материале увеличивается при объемеобразования больше 2,0 см3.Таким образом, предложенный нами оригинальный способ топическойдиагностикиизмененныхОЩЖобладаетвысокойположительнойдиагностической способностью, высокой чувствительностью, специфичностью иAUC.Приведенные результаты исследований позволили нам обоснованноиспользовать в нашей дальнейшей работе ТАПБ/ПТГ.В группе «ПГПТ – малоинвазивное хирургическое лечение», ТАПБ/ПТГбыла выполнена у 96,15% пациентов. У всех этих пациентов выполненнаяТАПБ/ПТГ подтвердила принадлежность выявленного на УЗИ образования кизмененной ОЩЖ. Среднее значение ПТГ в аспирационном материале составил2373,64±1069,12 пг/мл.
Среднее значение ПТГ в крови – 168,72±67,68 пг/мл(р≤0,05).В группе «ПГПТ не требующий оперативного лечения» ТАПБ/ПТГ былавыполнена у 10,88% пациентов, из них, в 81,25% был получен отрицательныйрезультат, то есть визуализированное на УЗИ образование не являлосьизмененной ОЩЖ: среднее значение ПТГ в аспирационном материале с учетомдиапазона доверительного интервала составил 3,01±0,634 пг/мл, в крови –102,29±6,14 пг/мл (р≤0,05). У 18,75% пациентов по результатам ТАПБ/ПТГ былоподтверждено наличие измененной ОЩЖ. Среднее значение уровня ПТГ васпирационном материале с учетом диапазона доверительного интерваласоставило 1107,1±373,69 пг/мл, в крови – 111,53±17,56 пг/мл (р≤0,05).Предлагаемая нами ТАПБ/ПТГ в отличие от ТАПБ/ЦИТ, обладает не толькоболее высокой положительной диагностической способностью, но и обладает119более высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет намрекомендовать ТАПБ/ПТГ к применению при выявлении на УЗИ образования,подозрительного на измененную ОЩЖ не зависимо от ее размера.Проведенные исследования и полученные результаты позволили нам внестиследующие изменения в алгоритм предоперационной топической диагностикиПГПТ.
Подтверждение наличия у пациента измененной ОЩЖ, в данном случаеможет быть основано на совокупности ультразвуковых признаков и результатовТАПБ/ПТГ, без использования дополнительных технически сложных методовтопическойдиагностикигиперпаратиреоза.Отсутствиеобразования,подозрительного на измененную ОЩЖ при выполнении УЗИ при наличиелабораторно подтвержденного гиперпаратиреоза или отрицательный результатТТАПБ/ПТГ, являются показанием к выполнению сцинтиграфии и ОФЭКТ.Алгоритм предоперационной топической диагностики ПГПТПГПТУЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕТИПИЧНОЕРАСПОЛОЖЕНИЕНЕ ТИПИЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕТАПБ/ПТГПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙРЕЗУЛЬТАТСЦИНТИГРАФИЯ+ОФЭКТОТРИЦАТЕЛЬНЫЙРЕЗУЛЬТАТОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕКТ или МРТ120Глава IYКлинико-диагностическая характеристика больных с первичнымгиперпаратиреозом, пролеченных традиционным оперативным способом.4.1.
Общая характеристика пациентов с ПГПТВ исследование вошли 218 (100%) пациентов с ПГПТ, которым быловыполнено оперативное лечение. Из них, 166 (76,14%) пациентам выполненатрадиционная паратиреоидэктомия, 52 (23,85%) – малоинвазивное лечение.Пациенты, которым было выполнено малоинвазивное лечение в этой главе нерассматриваются и будут обсуждены отдельно.Среди 166 (100%) оперированных традиционным способом пациентовоказалось всего 6 (3,61%) мужчин и 160 (96,38%) женщин.
Средний возрастсоставил 59,6±8,8 лет, мужчин – 56,7±7,2 лет, женщин – 59,7±8,9 лет.Меньше всего оказалось пациентов в возрасте от 30 до 39 лет – 9 (5,42%).Более половины исследуемых пациентов выявлены в возрасте от 50 до 70 лет –103 (62,05%). В возрасте старше 70 лет выявлено всего 29 (17,46%) пациентов.При выставлении диагноза ПГПТ мы руководствовались классификациейПГПТ Л. Я. Рожинской (2010), представленной на рисунке 4.1.1.ПГПТМанифестная формаКостнаяВисцеральнаяСмешаннаяМягкая формаЛегкое течениеМалосимптомнаяСредней тяжестиАсимптомнаяТяжелое течениеРисунок 4.1.1 – Классификация ПГПТ (Рожинская Л.Я., 2010)Клиническая форма ПГПТ устанавливалась на основании проявленийзаболевания и результатов дополнительных методов обследования, таких как121УЗИ, остеоденситометрия и рентгенография.
Из 166 (100%) пациентов с ПГПТ, у110 (66,26%) была выявлена костная форма. У 28 (16,86%) была диагностированависцеральная форма, из них у 19 с клиникой МКБ и у 9 – с поражением системыЖКТ (хронический рецидивирующий гастрит, рецидивирующая язвенная болезньДПК, ЖКБ и хронический панкреатит). У 23 (13,85%) пациентов была выявленасмешанная форма ПГПТ. У этих пациентов были изменения и в костной системе,и в других органах: у 16 – выявлено сочетание с наличием МКБ, у 2 – снефрокальцинозом, у 2 – с ЖКБ, у 1 – с хроническим гастритом, у 1 – спатологией сердечно–сосудистой системы и еще у одного – с МКБ и ЖКБ.
Пять(3,01%) пациентов имели асимптомный ПГПТ с повышенным уровнем ПТГ и Сав крови, наличием измененной ОЩЖ и отсутствием клинических симптомов.Учитывая возраст моложе 50 лет, эти пациенты также были прооперированы. Несмотря, на незначительное количество пациентов с асимптомной формой, этагруппа была включена в исследование. Соотношение клинических форм ПГПТпредставлено на рисунке 4.1.2.3,01%13,85%Костная формаВисцеральная формаСмешанная форма16,86%66,26%Асимптомная формаРисунок 4.1.2 – Соотношение клинических форм ПГПТТаким образом, из 166 (100%) пациентов с ПГПТ, у которых быловыполнено традиционное оперативное лечение, больше половины (62,05%)находилось в возрасте от 50 до 70 лет – 62,05%. В 66,26% была выявлена костнаяформа, в 16,86% – висцеральная форма, в 13,85% – смешанная форма и в 3,01% –асимптомная.1224.2.
Лабораторная диагностика ПГПТ на дооперационном этапеУ всех 166 (100%) пациентов, диагноз ПГПТ был выставлен на основаниипроведенных лабораторных исследований на дооперационном этапе: определениеуровней ПТГ и Са++ в крови. У всех пациентов были исключены ВГПТ и ТГПТ.Дополнительно, для уточнения формы ПГПТ и сопутствующей патологии, у этихпациентов были определены в крови фосфор, 25(ОН)-витамин D, ЩФ, в мочеСасут.м.Основным лабораторным показателем при диагностике ПГПТ являетсяуровень ПТГ в крови, который должен превышать нормальные значения.Относительная частота пациентов (%) в зависимости от уровня ПТГ в кровипредставлено на рисунке 4.2.1.3,01%0,60%5,42%66-99 пг/мл9,04%100-199 пг/мл200-299 пг/мл6,02%300-399 пг/мл4,22%37,95%8,43%400-499 пг/мл500-999 пг/мл1000-11999 пг/мл2000-3999 пг/мл25,30%больше 5000 пг/млРисунок 4.2.1 – Относительная частота пациентов (%) в зависимости от уровняПТГ в кровиСреди 166 (100%) пациентов уровень ПТГ в крови, составляющий 66 – 99пг/мл и превышающий верхнюю границу нормы менее чем в 2 раза, выявлен у 9(5,42%).
Самое большое количество пациентов – 63 (37,95%) имели уровень ПТГв пределах 100 – 199 пг/мл. У 42 пациентов (25,3%) уровень ПТГ составил 200299 пг/мл. Всего у 14 (8,43%) пациентов уровень ПТГ определялся в пределах300-399 пг/мл, у 7 (4,22%) – от 400 до 499 пг/мл. Уровень ПТГ от 500 до 999 пг/млбыл выявлен у 10 (6,02%) пациентов, 1000-1999 пг/мл – у 15 (9,04%), 2000-3999пг/мл у 5 (3,01%) и у одного пациента (0,6%) – 5147 пг/мл.123Средний уровень ПТГ в крови до операции (n=166) c диапазономдоверительного интервала 95% составил 370,83±38,72 пг/мл. Самый высокийуровень ПТГ (5147 пг\мл) выявлен у 36–летней пациентки с манифестной формойПГПТ. Приводим клиническое наблюдение № 2:Пациентка К., 36 лет, направлена в нашу клинику урологом городскойполиклиники с диагнозом: МКБ: множественные конкременты обеих почек, ХПН1ст. и подозрением на ПГПТ.
По ранее выполненным лабораторнымисследованиям, уровень ПТГ в крови – 5147 пг/мл, уровень Са++– 1,89 ммоль/л,уровень Саобщ.– 3,06 ммоль/л. По данным УЗИ мочевыделительной системы вобеих почках множественные конкременты от 4 до 9 мм. По результатамвыполненного УЗИ органов шеи обнаружены нормальные размеры ЩЖ сприсутствием аутоимунного компонента в структуре ткани. ТТГ – 3,4мкМЕ/мл. Также в результате УЗИ было обнаружено образование размерами22×20×15 мм, расположенное предтрахеально, левее от трахеи и частичнозагрудинно с элементами кальцинации в структуре и кровотоком среднейинтенсивности, подозрительное на измененную ОЩЖ.
Для верификациивыявленного на УЗИ образования была выполнена ТАПБ/ПТГТ с определениемуровня ПТГ в образовании – 2156 пг/мл, по результату которой, была доказанапринадлежность данного образования к измененной ОЩЖ. Пациентка былапрооперирована с диагнозом: манифестный ПГПТ, висцеральная форма, аденомаОЩЖ с атипичным расположением, МКБ: множественные конкременты обеихпочек, ХПН 1 ст.
По результатам послеоперационного гистологическогоисследования, удаленное образование верифицировано как рак левой нижнейОЩЖ.Самый низкий уровень ПТГ (75,7 пг/мл) выявлен у 63–летней пациентки смягкой формой ПГПТ и расположенной у нижнего полюса правой доли ЩЖизмененной ОЩЖ размером 17×10×5 мм (объем 0,43 см3). Вторым по значимостилабораторным показателем является уровень Са в крови.
В своей работе мыисследовали Са++.124Средний уровень Са++ до операции составил 1,35±0,12 ммоль/л. Самыйвысокий уровень Са++ (2,0 ммоль/л) был выявлен у 36–летней пациентки, укоторой диагностирована висцеральная форма манифестного ПГПТ, МКБ смножественными конкрементами обеих почек и ХПН 1 ст. По результатампослеоперационного гистологического исследования был верифицирован раклевой нижней ОЩЖ.Самый низкий уровень Са++ – 1,10 ммоль/л был выявлен у 55–летнейпациентки,увисцеральнойкоторойформыдиагностированмягкогоПГПТинормокальциемическийинтратиреоидновариантрасположеннаяизмененная ОЩЖ, размер которой составил 19×10×6 мм (объем – 0,57 см3), МКБ:камнем левого мочеточника.Остальные лабораторные показатели были использованы для уточненияформы ПГПТ и его клинических проявлений (таблица 4.2.1.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
