Диссертация (1139655), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ЧтоподтверждаетсякритичнонизкимизначениямиAUC0,63(0,43÷0,81),чувствительности – 26,92% (11,57÷47,79) и специфичности с доверительныминтервалом среднего значения от 2,5% до практически 100%. Это предположение89подтверждают абсолютные значения относительного риска (0,2692) и отношениешансов равное 0,01346.Приводим клиническое наблюдение № 1:Пациентка К., 1948 г.р., направлена в нашу клинику эндокринологом городскойполиклиники с подозрением на ПГПТ, аденому нижней левой ОЩЖ. Порезультатам ранее выполненного УЗИ органов шеи было визуализированогипоэхогенное однородное образование размером 11×15×17 мм у нижнего полюсалевой доли ЩЖ, подозрительное на измененную ОЩЖ.
Уровень ПТГ в крови –254 пг/мл, уровень Са++ – 1,26 ммоль/л. Для верификации выявленного на УЗИобразованиябылавыполненаТАПБ/ЦИТ,порезультатукоторой,диагностирован зоб с аутоиммунным компонентом. Получив отрицательныйрезультат по ТАПБ/ЦИТ и при отсутствии других объемных образований,подозрительных на ОЩЖ, пациентка была направлена на сцинтиграфию споследующей ОФЭКТ. По результатам сцинтиграфии измененные ОЩЖ были необнаружены, по результатам ОФЭКТ обнаружен очагпатологическойгиперфиксации РФП позади правой доли ЩЖ на уровне ее нижней трети вформе восьмерки ориентированной от доли ЩЖ назад и вниз.
Пациентка былапрооперирована.Порезультатампослеоперационногогистологическогоисследования, выявленное на ОФЭКТ образование действительно являлосьаденомой ОЩЖ, а визуализированное на УЗИ образование – тканью ЩЖ саутоиммунным компонентом, подтверждая результат ТАПБ/ЦИТ.Таким образом, из всех 67 (100%) выполненных ТАПБ/ЦИТ, только в11(16,42%) цитологическая картина соответствовала клеточному составу ОЩЖ.Более чем в половине случаев цитологическая картина соответствовалаклеточному составу ЩЖ – 37(55,22%).
А в 19 (28,35%) цитологическая картинавообщеоказаласьнеинформативна,поскольку непринадлежность клеточного состава к какому–либо органу.удалосьопределить90Считаем, что выполнение ТАПБ/ЦИТ когда пункционная игла транзиторнопроходит через ткань ЩЖ не обосновано, поскольку микроскопическая картина вданном случае схожа с цитологической картиной ЩЖ.Средние размеры и объем образований, в которых цитологическая картинабыла характерна для ЩЖ, с учетом диапазона доверительного интервала 95%составили 21,07±2,0×13,3±1,3×10,0±1,1 мм, средний объем – 3,3±1,04 см3.
Сцитологической картиной характерной для ОЩЖ – 28,7±4,0×19,4±3,2×14,5±2,4мм, средний объем – 7,08±3,34 см3, а с цитологической картиной, по которойневозможноопределитьпринадлежностьккакому–либооргану–15,8±1,6×10,4±1,3×7,1±0,7 мм, средний объем – 0,94±0,34 см3.При сравнении не получено достоверной разницы между размерами иобъемом образований с паратиреоцитами в цитологической картине и безпаратиреоцитов.При сравнении не получено разницы между объемом образований сцитологической картиной, предположительно характерной для ЩЖ, ОЩЖ и снеопределенной цитологической картиной.Совпадение результатов ТАПБ/ЦИТ и результатов гистологическогоисследования у прооперированных больных выявлено только в 29,62% случаев.Таким образом, ТАПБ/ЦИТ является диагностическим методом с низкойположительной диагностической способностью, что подтверждается критичнонизкими значениями AUC 0,63 (0,43÷0,81), чувствительности – 26,92%(11,57÷47,79) и специфичности с доверительным интервалом среднего значенияот 2,5% до практически 100%.
Это предположение также подтверждаютабсолютные значения относительного риска (0,2692) и отношение шансов(0,01346).3.2. Общая характеристика ТАПБ/ПТГИз 512 (100%) пациентов, вошедших в исследование, ТАПБ/ПТГ былавыполнена у 152 (25%). Самое большое количество ТАПБ/ПТГ относительнообщего числа выполненных биопсий, произведено у пациентов с ПГПТ91требующих оперативного лечения. Из них, в группе «ПГПТ – традиционноехирургическое лечение» – у 70 (46,05%), в группе пациентов «ПГПТ –малоинвазивное хирургическое лечение» - у 50 (32,9%).
Пациентам с ПГПТ нетребующих оперативного лечения выполнено 32 (21,05%) ТАПБ/ПТГ (таблица3.3.1.).Соотношение количества пациентов и количества выполненных ТАПБ/ПТГв каждой группе получилось следующее. Больше всего ТАПБ/ПТГ, почти 100%(96,15%) выполнено в группе «ПГПТ – малоинвазивное хирургическое лечение».Выполнение малоинвазивного ультразвук-контролируемого лечения требуетчеткого подтверждения принадлежности, выявленного на УЗИ образования кОЩЖ, а ТАПБ/ПТГ, выполняемая перед ИЛФ, способна дифференцироватьрядом расположенные образования и выявить измененную ОЩЖ. Тем более, что,ни один из имеющихся инвазивных (ТАПБ/ЦИТ) и не инвазивных методов (УЗИ,КТ, МРТ) в большинстве случаев не могут верифицировать обнаруженноеобразование, а более специфические методы (сцинтиграфия и ОФЭКТ) не могутчетко локализовать и определить размеры обнаруженного образования.
В товремя – совокупность УЗИ ОЩЖ и ТАПБ\ПТГ дает возможность определить нетолько размеры и расположение выявленного образования, подозрительного наизмененную ОЩЖ, но и верифицировать его принадлежность к искомому органу.Таблица 3.3.1 – Количество пациентов и выполненных ТАПБ/ПТГГруппы пациентов и ихколичествоПГПТ – традиционноехирургическое лечение (n=166)ПГПТ – малоинвазивноехирургическое лечение (n=52)ПГПТ с нормокальциемией(n=294)КоличествоТАПБ/ПТГ% межгрупповой% внутригрупповой7046,05%42,165032,9%96,153221,05%10,88Менее чем в половине случаев (42,16%) выполнено ТАПБ/ПТГ в группе«ПГПТ-традиционное хирургическое лечение».
Такое количество биопсийобусловлено двумя причинами: во-первых, ТАПБ/ПТГ выполнялись только темпациентам, у которых при УЗИ было выявлено образование подозрительное на92измененную ОЩЖ; во-вторых, часть пациентов наблюдалась и проходилалечение до ввода в диагностический алгоритм ТАПБ/ПТГ.Всего 32 (10,88%) ТАПБ/ПТГ было выполнено в группе пациентов «ПГПТне требующий оперативного лечения».
Такой низкий процент обусловленотсутствиемизмененныхОЩЖубольшинствапациентовсПГПТснормокальциемией. И лишь при наличии у таких пациентов визуализированногона УЗИ образования, подозрительного на измененную ОЩЖ, также выполняласьподобная диагностическая манипуляция.Расположениеобразований,подозрительныхнаизмененныеОЩЖ,выявленных при УЗИ и подвергшихся ТАПБ/ПТГ, представлено в таблице 3.3.2.Более половины всех образований – 90 (59,21%) располагалось в проекциинижних полюсов правой и левой долей ЩЖ: 49 (32,24%) и 41 (26,97%)соответственно. Почти третья часть – 45 (29,6%) приходится на проекциюсредних полюсов левой и правой долей ЩЖ: 25 (16,45%) и 20 (13,16%)соответственно.
Всего 8 (5,26%) образований располагались в проекции верхнихполюсов левой и правой долей ЩЖ: 5 (3,29%) и 3 (1,97%) соответственно.Таблица 3.3.2 – Расположение образований, подозрительных на измененнуюОЩЖ у всех пациентов (152), которым была выполненаТАПБ/ПТГПроекцияВерхний полюс правойдоли ЩЖСредний полюс правойдоли ЩЖНижний полюс правойдоли ЩЖВерхний полюс левойдоли ЩЖСредний полюс левойдоли ЩЖНижний полюслевой доли ЩЖКоличествоПроекцияКоличество3 (1,97%)Интратиреоидно3 (1,97%)20 (13,16%)Паратрахеально2 (1,31%)49 (32,24%)Ниже нижнего полюса левойдоли ЩЖНиже нижнего полюса правойдоли ЩЖ1 (0,66%)Тимус, ножка1 (0,66%)Средостение верхнее1 (0,66%)5 (3,29%)25 (16,45%)41 (26,97)1 (0,66%)Интратиреоидно располагалось 3 (1,97%) образования.
Два (1,31%)образования были визуализированы паратрахеально. И по одному (по 0,66%)93образованию располагалось ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ, ниженижнего полюса левой доли ЩЖ, в ножках тимуса и в верхнем средостении.Таким образом, 94,08% (143) образований располагалось в ортотопическойпроекции ОЩЖ и лишь 5,92% (9) образований располагались в не типичныхместах. Соотношение количества образований, подвергнутых ТАПБ/ПТГ,расположенных в ортотопической проекции ОЩЖ и в атипичных анатомическихобластях представлено на рисунке 3.3.1.5,92%%Ортотопическоерасположение образованийНе типичное расположениеобразований94,08%Рисунок 3.3.1 – Соотношение ортотопического и не типичного расположенияобразований, подозрительных на измененную ОЩЖ,подвергшихся ТАПБ/ПТГСредний размер образования, подвергшегося ТАПБ/ПТГ, с учетомдиапазона доверительного интервала, составил 18,4±0,8×11,2±0,5×8,6±0,4 мм,средний объем – 1,8±0,4 см3.
Такой большой разброс обусловлен вариациейразмеров пропунктированных образований (таблица 3.3.3.).Таблица 3.3.3 – Размеры и объем образований, подвергшихся ТАПБ/ПТГДлинаШиринаТолщинаОбъемNСреднее1521521521521,841,120,861,8ДИ–ДИ–Mин.–95,000% 95,000%1,672,010,541,011,230,40,780,950,31,02,610,04Maкс.6,44,43,138,87Ст.отклонение0,970,630,54,6Ст.ошибка0,080,050,040,4Среднее значение ПТГ в аспирационном материале при выполненииТАПБ/ПТГ с учетом диапазона доверительного интервала 95%, составил941963,23±131,73 пг/мл. У пациентов с положительным результатом ТАПБ/ПТГ(121 пациент), среднее значение ПТГ в аспирационном материале составил –2588,74±116,04 пг/мл, с отрицательным результатом (31 пациент) – 5,96±2,6 пг/мл(таблица 3.3.4.).Таблица 3.3.4 – Уровень ПТГ в аспирационном материале из образований,подвергшихся ТАПБ/ПТГNСреднееДИ––95,000%ДИ–95,000%Mин.Maкс.ПТГ в аспир.ма–152териале1963,231702,542223,911,05044,01490,42131,73ПТГ с положит.результатом1212588,742358,42819,0939,95044,01142,89116,04315,960,6411,271,076,614,482,6ПТГ с отрицат.результатомСт.Ст.отклонение ошибкаТаким образом, из 512 (100%) пациентов, вошедших в исследование,ТАПБ/ПТГ была выполнена у 152 (26,23%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
