Диссертация (1139655), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Для проведения манипуляции использовалидиодный лазер медицинского назначения инфракрасного диапазона с импульснымрежимом излучения.Во время процедуры пациент находится в положении лежа на спине. Дляоблегчения доступак измененной ОЩЖ под плечи пациента подкладывают валик,голова запрокинута. В зависимости от ллокализации измененной ОЩЖ в праовйили левой долевозможен поворот головы в противоположную сторону(влево иливправо соответственно).В нашей клинке обезболивание при проведении ИЛФ измененной ОЩЖ неиспользовали, что позволяло пациенту сообщать о возникновении болевыхощущений. После обработки кожи шеи и световода под ультразвуковымконтролем осуществляли пункцию измененной ОЩЖ по методу «свободной74руки». Расположение иглы постоянно регистрировали на мониторе УЗ аппарата ипри необходимости производили коррекцию направления и глубины ее введения.После фиксации иглы в нужном положении через ее просвет проводиливолоконно-оптический световод до контакта с тканью (световод долженвыступать из кончика пункционной иглы на 4 мм) (рис.2.5.2.4.)Рисунок 2.5.2.4 – Волоконно-оптический световод проведен через пункционнуюиглу и его конец выступает за пределы иглы на 4 ммПосле установки световода в измененную ОЩЖ проводили сеанс ИЛФ.При небольших размерах измененных ОЩЖ торец световода устанавливали вцентре и дальнейшее проведениеманипуляции происходило в одном месте безперемещения световода до окончания процедуры (рис.2.5.2.5.).При крупных размерах измененных ОЩЖ, производили последовательноеперемещение конца световода по всему объему для дополнительной деструкциидругих участков.
Процедура продолжалась до полного замещения измененнойОЩЖ гиперэхогенной неоднородной зоной, регистрируемой на монитореультразвукового аппарата. Длительность сеанса ИЛФ зависила от размераизмененной ОЩЖ, самочувствия пациента, динамики ультразвуковой картины входе манипуляции и составляла 7-15 минут. Количество повторных сеансов ИЛФзависило от размеров измененной ОЩЖ.75аа1бб1вв1гг1Продольное сканированиеПоперечное сканированиеРисунок 2.5.2.5 – Этапы проведения сеанса ИЛФ измененной левой верхнейОЩЖ: а) и а1) измененная ОЩЖ до сеанса ИЛФ; б) и б1) –стрелкой указан конец иглы в ткани измененной ОЩЖ; в) и в1)– начало сеанса ИЛФ: вокруг световода появляетсянеоднородная гиперэхогенная зона неправильной формы; г) иг1) – сеанс ИЛФ завершен: измененная ОЩЖ полностьюзамещена неоднородной гиперэхогенной зоной76Оценка эффективности выполненного лечения производили с помощьюУЗИ и по определению уровней ПТГ и Са++ в крови.УЗИ ОЩЖ использовали в качестве оценки качества выполненногомалоинвазивного лечения: после первого сеанса, после второго, после третьего ипосле четвертого сеанса, через 6 месяцев и через год после ИЛФ.
Малоинвазивноелечение считали эффективным при условии существенного уменьшения в объемеизмененной ОЩЖ, отсутствии ее кровоснабжения и наличия ультразвуковыхпризнаков рубцовой ткани в проекции измененной ОЩЖ после окончаниямалоинвазивного лечения.ПТГ и Са++ в крови определяли через 1 месяц и через 6 месяцев послеокончаниямалоинвазивноголечения.Принеобходимостикоррекцииальфакальцидолом, эти показатели определяли через 2 месяца после началакоррекции, через 6 месяцев и через 1 год.Выполненное малоинвазивное лечение считали эффективным при условииснижения уровня ПТГ и Са++ в крови через 1 месяц после завершения лечения(после последнего сеанса ИЛФ).
При необходимости после оперативного ималоинвазивного лечения у этих пациентов коррекции альфакальцидолом,эффективным считалось снижение уровней ПТГ в крови и повышение уровняСа++ до нормокальциемии или сохранение имеющейся нормокальциемии через 2 и6 месяцев.2.6. РезюмеСформированная выборка из генеральной совокупности вцелом отражаетзакономености и особенности исследуемого контингента больных. Количестванаблюдений достаточно для проверки существующих гипотиз в рамкахсформированных цели и задач исследования.
Применяемые методы диагностикии лечения являются современными и адекватными решаемым задачам.Помимо этого, в нашей работе применены оригинальные методыдиагностики и лечения, направленные с одной стороны, на улучшение топическойдиагностики гиперпаратиреоза за счет применения ТАПБ/ПТГ с определением77уровня ПТГ в аспирационном материале. Что позволяет оптимизировать системупринятия решения, касающегося дальнейшего ведения конкретного пациента.С другой стороны на улучшение результатов оперативного леченияпервичного гиперпаратиреоза за счет применения малоинвазивных способов(интерстициальная лазерная фотокоагуляция) удаления измененных ОЩЖ. Чтопозволяет перевести в амбулаторный сегмент оказания помощи часть больныхданной патологии.78Глава IIIГормонально-морфологические особенности дооперационной топическойдиагностики измененных околощитовидных железВсем пациентам, не зависимо от необходимости оперативного лечения,выполняли УЗИ органов шеи.
При обнаружении образования, подозрительного наизмененнуюОЩЖ,выполнялиультразвук-контролируемуюТАПБэтогообразования (рисунок 3.1.1.). Нашим пациентам выполняли ТАПБ/ЦИТ и/илиТАПБ/ПТГ.Рисунок 3.1.1 – Ультразвук-контролируемая ТАПБ левой верхней ОЩЖ(визуализируется конец пункционной иглы в ткани ОЩЖ)В начале нашего исследования ТАПБ/ЦИТ и ТАПБ/ПТГ выполнялипациентам с визуализированным на УЗИ образованием, подозрительным наизмененную ОЩЖ. Целью выполнения двух вариантов ТАПБ у одного пациента,явилось определение диагностической ценности ТАПБ/ПТГ в дифференциальнойдиагностике образований шеи и сравнение ее результатов с ТАПБ/ЦИТ.При проведении ТАПБ/ЦИТ мы столкнулись с двумя вариантами забораматериала из образования, подозрительного на измененную ОЩЖ.
При первомварианте забор цитологического материала осуществляли без захвата материалаиз щитовидной железы. Такой вариант возможен при прохождении пункционнойиглы, минуя ткань ЩЖ. При втором варианте забор цитологического материала79осуществляли с захватом материала из ткани ЩЖ. Такой вариант возможен припрохождении пункционной иглы транзиторно через ткань ЩЖ, без техническойвозможности обойти иглой этот орган. В результате анализа проведенныхисследований,оказалось,чтопервыйвариантвыполненияТАПБпредпочтительнее, поскольку он обеспечивает получение цитологическогоматериала из диагностируемого образования. Выполнение второго вариантазначительно уменьшает возможность верифицировать ОЩЖ по полученнойтаким образом цитологической картине.Впоследствии, выполнение ТАПБ/ЦИТ и ТАПБ/ПТГ, использовали толькоу пациентов с прохождением проекции пункционной иглы, минуя ткань ЩЖ.Затем, после получения результатов ТАПБ/ПТГ и сравнении их с результатамиТАПБ/ЦИТ, пациентам выполняли только ТАПБ/ПТГ.3.1.
Характеристика результатов ТАПБ/ЦИТИз 512 пациентов, вошедших в исследование, ТАПБ/ЦИТ была выполнена у67 (13,08%). При выполнении ТАПБ/ЦИТ были получены 3 вариантацитологической картины. В первом варианте цитологическая картина былахарактерна для ЩЖ. Второй вариант цитологической картины выявилпограничное состояние, не дающее возможности однозначной трактовки в пользутого или иного положительного результата. В третьем варианте цитологическаякартина была характерна для ОЩЖ. Вместе с тем при третьем варианте ситуацияскладывалась двояко, а именно: в первом случае в цитологической картинеоднозначно верифицированы клетки ОЩЖ, во втором – клеток ОЩЖ необнаружено, но по совокупности признаков не исключалась принадлежностьпункционного материала к ОЩЖ.Из выполненных 67 (100%) ТАПБ/ЦИТ, принадлежность цитологическойкартины к ЩЖ выявлена у 37 (55,22%), предположительно к ОЩЖ – у 11(16,41%), с неопределенной принадлежностью – у 19 (28,35%).
На рисунке 3.1.2.наглядно представлены данные по информативности ТАПБ/ЦИТ.80Цитологическая картина,характерная для ОЩЖ16,42%28,35%Цитологическая картина,характерная для ЩЖ55,22%Не определеннаяцитологическая картинаРисунок 3.1.2 – Информативность ТАПБ/ЦИТТаким образом, из всех 67 (100%) выполненных ТАПБ/ЦИТ, только в11(16,42%) цитологическая картина соответствовала клеточному составу ОЩЖ.Более чем в половине случаев цитологическая картина соответствовалаклеточному составу ЩЖ – 37(55,22%). А в 19 (28,35%) цитологическая картинавообщеоказаласьнеинформативна,поскольку неудалосьопределитьпринадлежность клеточного состава к какому–либо органу.Такой большой процент (55,22%) цитологической картины, характерной дляЩЖ обусловлен выполнением в начале нашей работы ТАПБ/ЦИТ всемпациентам независимо от прохождения пункционной иглы через ткань ЩЖ илиминуя ее.
Впоследствии, при предполагаемом прохождении пункционной иглычерез ткань ЩЖ, ТАПБ/ЦИТ не выполняли. Минуя ткань ЩЖ, ТАПБ/ЦИТ былавыполнена в 30 случаях (44,77%): в 11 (16,42%) – цитологическая картинапредположительно соответствовала клеточному составу ОЩЖ и в 19 (28,35%) –клеточный состав, не позволял определить принадлежность к какому-либо органу.Особенностицитологическойкартины,характернойдляЩЖ(37ТАПБ/ЦИТ) заключались в следующем. В 15 препаратах (40,54%) былиобнаружены элементы АИТа. В 13 препаратах (35,14%) был обнаружен жидкийколлоид, единичные тироциты, фолликулярный эпителий. В 5 препаратах(13,51%) – коллоидный зоб и зоб с признаками регрессивных изменений. В 381препаратах (8,1%) – фолликулярная опухоль. И в одном (2,7%) – рак ЩЖ.Средние размеры образований, в которых цитологическая картина характерна дляЩЖ,сучетомдиапазонадоверительногоинтервала95%составляют:21,07±2,0×13,3±1,3×10,0±1,1мм, средний объем – 3,3±1,04 см3 (таблица 3.1.1.).Таблица 3.1.1 – Размеры образований с цитологической картиной, характернойдля ЩЖДлинаШиринаТолщинаОбъемNСреднее373737372,11,331,03,3ДИ–ДИ–Mин.–95,000% 95,000%1,692,520,541,051,610,40,761,240,31,185,420,04Maкс.6,04,03,030,0Ст.отклонение1,240,840,726,37Ст.ошибка0,20,130,111,04Большой разброс показателей обусловлен широкой вариацией размеромобразований, подвергшихся ТАПБ/ЦИТ: длина – от 5,4 мм до 60 мм, ширина – от4 мм до 40 мм, толщина – от 3 мм до 30 мм.При исследовании морфологического материала, по которому быловысказанопредположениеопринадлежностикизмененнойОЩЖ(11ТАПБ/ЦИТ), выявлены следующие особенности цитологической картины(таблица 3.1.2.).Таблица 3.1.2 – Особенности цитологической картины, предположительнопринадлежащей измененной ОЩЖЦитологический признакФолликулярные исосочковые структурыЭлементы фибрознойтканиРазрозненные голые ядраЖелезистоподобныеструктурыПаратиреоцитыКол-во (вслучаях и %)6 (54,54%)Цитологический признак4 (36,36%)Скопления из мелких клетокс ядерным полиморфизмомВыраженнаямногоклеточностьХаотичное нагромождениеклетокЛимфоидные элементы3 (27,27%)Соли кальция4 (36,36%)4 (36,36%)Кол-во (вслучаях и %)3 (27,27%)3 (27,27%)2 (18,18%)2 (18,18%)1 (9,09%)Более чем в половине цитологических препаратов (54,54%) встречалисьфолликулярныеисосочковыеструктуры.Элементыфибрознойткани,разрозненные голые ядра и железистоподобные структуры встречались реже – в8236,36% (каждый вариант).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
