Диссертация (1139655), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Исследование проводилось на однофотонном детекторномэмиссионном компьютерном томографе фирмы Infinia Hawkeye (GE, USA) сиспользованием РФП – 99mTc-технетрил (активность – 500 МБк, эквивалентнаядоза – 4,5 мЗв) в радионуклидном диагностическом отделении Университетскойклинической больнице №1 Первого Московского государственного медицинскогоуниверситета им.
И.М. Сеченова.Сцинтиграфическоеисследованиешеиисредостениявыполнялосьдвукратно: в тиреоидную фазу через 15-25 минут и в паратиреоидную фазу через2 часа после внутривенного введения РФП с получением серии статическихплоскостных изображений. ОФЭКТ выполнялась в паратиреоидную фазу сполучениемнесколькихдесятковсцинтиграфическихизображенийспоследующей компьютерной трехмерной реконструкцией.Основой интерпретации полученных данных при планарной двухфазнойсцинтиграфии являлось более медленное выведение РФП из измененной ОЩЖ,чем из ЩЖ.
Последовательно оценивалось накопление РФП в тиреоидную фазу и61в паренхиме ЩЖ и в паренхиме, измененной ОЩЖ, затем в паратиреоиднойфазе, когда РФП полностью выводился из ткани ЩЖ. За счет вычитания разницынакопления РФП определялась локализация измененной ОЩЖ.Преимуществом ОФЭКТ, являлась возможность получить не простопроекцию распределения РФП на плоскость, а серию томографических срезов,что значительно повышало точность и наглядность диагностического метода. ДляОФЭКТ использовались, как и для планарного изображения стандартныепроекции: передняя и/или боковая, на основании которых компьютернаяпрограмма реконструировала томографические срезы в трехмерной проекции споследующим объемным преобразованием. Использовавшееся при ОФЭКТпространственное разрешение от 4 до 6 мм, позволяло выявлять практически всеувеличенные ОЩЖ.При выполнении радионуклидных методов диагностики производиласьоценка локализации и количества измененных ОЩЖ.В работе проведена сравнительная оценка эффективности планарнойдвухфазной сцинтиграфии и ОФЭКТ.2.2.4.
Инвазивные методы топической диагностикиВрач УЗ-диагностики выявив при проведении исследования образование, неможет со 100% уверенностью сказать, что данное образование является именноизмененной ОЩЖ. Поэтому для верификации визуализированных на УЗИобразований подозрительных на измененную ОЩЖ мы использовали ТАПБ споследующим цитологическим исследованием и исследованием уровня ПТГ васпирационном материале.ТАПБ/ЦИТ и ТАПБ/ПТГ выполнялись иглой 21 G исключительно подультразвуковой навигацией в положении больного лежа на спине с запрокинутойголовой и валиком под лопатками (рис.2.2.4.1.).ТАПБ с последующим цитологическим исследованием.
ТАПБ/ЦИТвыполнялась по стандартной методике (G. Kocjan, 2006). Материал, забранный извизуализированного на УЗИ образования подозрительного на измененную ОЩЖ,62поршнем шприца выдавливался на предметные стекла, на которых готовилисьстандартные тонкие мазкиРисунок 2.2.4.1 – Выполнение ТАРБ/ЦИТ и ТАПБ/ПТГ. Затем стекла с мазками по стандартной методике обрабатывались,окрашивались азур-эозиновыми красителями и подвергались микроскопии споследующей трактовкой цитологической картины.ТАПБ с исследованием уровня ПТГ в аспирационном материале.Зачастую ТАПБ/ЦИТ бывает мало- или совсем не информативна.
Этообусловлено несколькими причинами. Во-первых, врач-цитолог, выполняющийцитологическое исследование ОЩЖ должен обладать особой квалификацией. Вовторых, выполнение ТАПБ образований подозрительных на измененную ОЩЖаспирационной иглой, транзиторно проходящей через ткань ЩЖ. В-третьих,измененные ОЩЖ обладают подвижностью, и поэтому при выполнении ТАПБ,необходимо быть уверенным, что конец аспирационной иглы находится именно вткани ОЩЖ.
И, в-четвертых, недостаточное количество аспирационногоматериала, не дающее полной цитологической картины. Поэтому до последнеговремениединственнымспецифическимметодомверификациивизуализированного на УЗИ образования подозрительного на измененную ОЩЖоставался радионуклидный метод. Выполнение данного исследования зачастуюне представлялось возможным в результате: 1. территориальной удаленностидиагностической лаборатории; 2.
низким уровнем ПТГ в крови исследуемого63пациента (при уровне ПТГ ниже 100 пг/мл радионуклидный метод неинформативен). В итоге пациент оставался без уточнения диагноза, посколькуверифицировать выявленное на УЗИ образование не представлялось возможным.В нашей клинике для верификации визуализированного на УЗИ образования,подозрительного на измененную ОЩЖ мы использовали оригинальную методикуТАПБ с определением уровня ПТГ в аспирационном материале.Оригинальная методика выполнения ТАПБ/ПТГ. Нами предложенспособ диагностики патологически измененных ОЩЖ (патент №2432906«Способ диагностики патологически измененных околощитовидных желез») (рис.2.2.4.2.).Рисунок 2.2.4.2 – Патент на изобретение № 2432906Забор материала при выполнении ультразвук-контролируемой ТАПБ/ПТГвыполнялся в таком же положении больного, как и при выполнении ТАПБ/ЦИТ.Для выполнения данного исследования предварительно в лаборатории готовиласьсыворотка с заведомо известным уровнем ПТГ.
Для этого у условно здоровыхдоноров в возрасте 20-30 лет забиралась венозная кровь для центрифугирования.Затем сыворотка всех доноров сливалась вместе и тщательно перемешивалась(«сливная сыворотка»), после чего в ней определялось среднеарифметическоезначение ПТГ и сыворотка разливалась в микроветы по 1,0 мл, замораживалась и64хранилась при температуре –20˚С (до 6 месяцев). Этапы выполнения ТАПБ/ПТГпредставлены на рисунке 2.2.4.3.Рисунок 2.2.4.3.
– Этапы выполнения ТАПБ/ПТГПри ультразвуковой визуализации образования, подозрительного наизмененную ОЩЖ, производился забор материала из образования, после чегосодержимое аспирационной иглы перемешивалось с 1,0 мл только чторазмороженной«сливной»сывороткойпутемпромыванияполостиаспирационной иглы. Уровень ПТГ в полученной смеси определялся иммуноферментным методом.На рисунке 2.2.4.4. показано выполнение ультразвук–контролируемойпункции образования подозрительного на измененную ОЩЖ с прослеживаниемпункционной иглы на всем протяжении и визуализацией кончика иглы в тканиобразования.Рисунок 2.2.4.4 – ТАПБ/ПТГ (пункционная игла прослеживается на всемпротяжении, конец иглы в ткани ОЩЖ)65Истинное значение ПТГ в смыве из иглы (аспирационный материал,полученный во время биопсии подозрительного на патологически измененнуюОЩЖ) вычислялся путем вычитания среднего арифметического значения ПТГ«сливной сыворотки» из полученного значения ПТГ в смеси «сливной»сыворотки и содержимого аспирационной иглы.Измененная ОЩЖ диагностировалась при значении ПТГ – 65 пг/мл и вышеили при значении большем, чем содержится в сыворотке этого же больного.
Вслучае, когда аспирационная игла проходила в образование подозрительное наизмененную ОЩЖ, минуя ткань ЩЖ, полученный материал сначала выдавливалипоршнем шприца на предметные стекла (для цитологического исследования), азатем аспирационную иглу промывали специально подготовленной сывороткойдля определения уровня ПТГ.Таким образом, одним вколом аспирационной иглы мы получали материалсразудлядвухисследований,сокращаявремядляверификациивизуализированного образования и минимизируя травматичность выполняемыхдиагностических манипуляций (патент на изобретение № 2581521).Рисунок 2.2.4.5 – Патент на изобретение № 2581521662.3.Методика выполнения диагностического теста «Проба сальфакальцидолом»Диагностическийтест«Пробасальфакальцидолом»выполняливследующих случаях:амбулаторным пациентам для дифференциальной диагностики между НПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D;прооперированным пациентам в раннем послеоперационном периоде длядифференциальнойдиагностикиперсистенцииПГПТисостояния,связанного с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D.В первом случае альфакальцидол назначали в дозировке 0,5-1,0 мкг – 1 раз вдень перорально пациентам с повышенным уровнем ПТГ и нормальным уровнемСа++.
Через 2 месяца оценивали изменения в лабораторных показателях. Приповышении уровня ПТГ в крови диагностировали Н-ПГПТ, а при снижении этогопоказателя – выставлялся диагноз ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)витамина D.Во втором случае альфакальцидол назначали в дозировке 0,5-1,0 мкг – 1 разв день перорально пациентам с повышенным уровнем ПТГ и нормальнымуровнем Са++ через 1 месяц после операции. Через 2 месяца оценивали измененияв лабораторных показателях. Отсутствие снижения или повышение уровня ПТГ вкрови расценивали как возможное персистирование ПГПТ с последующимвыполнением методов топической диагностики по поиску еще возможно неудаленныхизмененныхОЩЖ.Присниженииэтогопоказателя–диагностировали состояние связанное с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витаминаD с последующей консервативной коррекцией лабораторных показателей.2.4.НапервомэтапеСтатистический анализ данныхдляформированиярепрезентативнойвыборкииспользовались таблицы Закса в пересмотре от 2009 года (Machin D.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
