Диссертация (1139655), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По Т-критерию:нормальный уровень МПКТ находился в пределах от +2,5 до –0,9 СО; остеопенияот –1,0 до –2,5 СО; остеопороз от ≤ –2,5 СО; тяжелый остеопороз≤ –2,5 СО приналичии в анамнезе одного и более переломов. По Z-критерию: снижение костноймассы ниже возрастной нормы диагностировалось при СО ≤ –2,0.Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследованиевыполняли в Центре лучевой диагностики НУЗ Дорожная клиническая больницана станции Ярославль ОАО «РЖД» на аппарате Clinodigit F50 (Italray S.R.L.,Италия).
Оценивали наличие признаков остеопении и остеопороза, переломов телпозвонков и других костей, изменения в тазобедренных и других суставах.Помимо этого, у исследуемых пациентов оценивали наличие рентгенологическихпризнаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии: поднадкостничный остеолизисдистальных, промежуточных и основных фаланг кистей, структурные измененияв костях свода черепа по типу «соль-перец», кистозные изменения в основном втрубчатых костях, вздутие и деформация костей, «бурые» опухоли, истончение56кортикальных слоев костей, патологические переломы. Поскольку изменения пригиперпаратиреоидной остеодистрофии могут встречаться в различных отделахскелета, и угадать в каких именно костях у обследуемого пациента есть подобныеизменения, решено было ограничиться небольшим набором рентгенологическихисследований тех костей, в которых обнаруживаются наиболее ранние и частыеструктурные изменения скелета.
Наиболее часто выполнялась рентгенографиякостей пальцев кистей, костей черепа в 2–х проекциях, голеней, тазобедренныхсуставов с захватом костей таза и проксимальных отделов бедренных костей.Ультразвуковое исследование. Пациентам выполняли УЗИ ЩЖ, органовбрюшной полости и мочевыделительной системы со стандартными протоколамиисследования и по общепринятым методикам. Обследование выполняли нааппаратах Mindray DS-8 (Mindray, Китай) и Envisor HD (Philips, Голландия) cдатчиками для сканирования 7,5-12 Мгц.При выполнении УЗИ ЩЖ оценивали расположение органа, толщинуперешейка, объем каждой доли отдельно и всей железы по формуле J. Brunn исоавт.
(1981): V = A × B × C × 0,479, где 0,479 – поправочный коэффициент.Также производили оценку визуализированных узлов (расположение, размер,количество, кровоснабжение, наличие жидкостного компонента) и ткани внеузловых образований (эхоплотность, эхоструктура). Выполнению УЗИ ЩЖпридавали большое значение, поскольку значительное увеличение этого органаили наличие узлов больших размеров затрудняет поиск измененных ОЩЖ вовремя операции.УЗИ мочевыделительной системы выполняли исследуемым пациентам длявыявления наличия конкрементов и нефрокальциноза по стандартной методике.Оценивали: размеры каждой почки, толщину паренхимы, чашечно-лоханочныйкомплекс. При выявлении конкрементов определяли их размеры, количество илокализацию. При выявлении нефрокальциноза описывалась локализация иразмер кальцинатов.УЗИ органов брюшной полости выполняли исследуемым пациентам длявыявления наличия конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих57протоках, определения патологии поджелудочной железы (наличие конкрементовв вирсунговом протоке) по стандартной методике.
Оценивали размеры печени иподжелудочной железы, эхоплотность и эхоструктуру паренхимы органов;визуализировали желчный пузырь с его размерами, толщиной стенки, содержимоеегополости,определялипроходимостьжелчевыводящихпротоковивирсунгового протока, при выявлении конкрементов измеряли их размеры,локализацию и количество.2.2.3.
Методы топической диагностики (не инвазивные)Вкачественеинвазивныхметодовтопическойдиагностикимыиспользовали УЗИ ОЩЖ, МРТ, радионуклидные: сцинтиграфию и ОФЭКТ(«Хирургическая эндокринология: руководство»/под редакцией А.П.Калинина,Н.А.Майстренко, П.С.Ветшева, 2004; Калинин А.П. Визуализирующие методыисследования околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе: пособиедля врачей, 2008).Ультразвуковое исследование.
В нашей клинике большое вниманиеуделяется УЗИ, поскольку данный метод считаем методом первой очереди, самымдоступным и наиболее используемым способом визуализировать не тольконеизмененные ОЩЖ, но и провести топическую диагностику при ПГПТ. УЗИвыполнялось в Центре лучевой диагностики НУЗ Дорожная клиническаябольница на станции Ярославль ОАО» РЖД» на ультразвуковых сканерахMindray DS-8 (Китай) и Philips Envisor HD (Голландия) c датчиками длясканирования щитовидной железы (7,5-12 Мгц).
Ультразвуковой метод как методтопической диагностики нами использовался по трем позициям: 1. УЗИ мягкихтканей шеи для обнаружения ОЩЖ; 2. УЗИ сопровождение при выполненииТАПБ/ПТГ и ТАПБ\ЦИТ образований подозрительных на измененную ОЩЖ; 3.УЗИ оценка эффективности выполненного малоинвазивного лечения. ДлядиагностикинеизмененныхОЩЖприменялистандартнуюметодикувположении больного лежа на спине с запрокинутой головой без специальнойподготовки. Выполняя УЗИ при патологии ОЩЖ, использовали такую же58методику, как и при исследовании ЩЖ, но добавляя дополнительные приемы,облегчающие проведение УЗИ и позволяющие дифференцировать образованияшеизасчетихсмещенияотносительнодругдруга.Этосвязаносвариабельностью расположения ОЩЖ и их подвижностью.
Так, у пациентов втяжелом состоянии при невозможности долго находиться в горизонтальномположении с запрокинутой головой и валиком под плечами, исследованиепроводили в положении сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаяхпросили пациента повернуть голову в сторону, противоположную исследуемой,что облегчало проведение УЗИ и улучшало визуализацию соответствующейобласти. Также в некоторых случаях просили пациента выполнять глотательныедвижения или глубокие дыхательные движения, что позволяло визуализироватьподвижность ОЩЖ и дифференцировать их от длинных мышц шеи илимфатических узлов в зонах сосудистых пучков шеи. Приемом, дающимдополнительную информацию при выполнении УЗИ является и давлениедатчиком на органы шеи с различной силой, что позволяет лучше оценитьструктуруглубокихпаратрахеальныхипараэзофагеальныхобластейсвозможностью дифференцировать патологические образования при внутри- иэкстратиреоидной локализации ОЩЖ за счет их смещаемости относительно другдруга.
Дозированная компрессия свободной рукой на участке шеи, удаленном отдатчика дает возможность выявить различную подвижность структур шеи.При выполнении УЗИ ОЩЖ оценивали длину (А), ширину (В), глубину (С)и объем обнаруженного образования. Это продиктовано мягкой консистенцией инормальных, и измененных ОЩЖ, которая способна менять форму при давленииультразвуковым датчиком и поворотах головы. Поэтому при оценке ОЩЖнеобходимо ориентироваться не на какой-либо размер, а прежде всего на объемобразования, который рассчитывали по формуле J. Brunn и соавт. (1981): V = A ×B × C × 0,479, где 0,479 – поправочный коэффициент.Помимо этого, в ходеУЗИ оценивались и другие параметры ОЩЖ, представленные в таблице 2.2.3.1.59Таблица 2.2.3.1 – УЗ-параметры визуализированных нормальных и измененныхОЩЖПараметрыХарактеристикаКоличествоРасположениеФормаКонтурыЭхоплотностьЭхоструктураИнтенсивность кровотокаТип кровотокаНаличие входящегопитающего сосудаЖидкостный компонентЭлементы кальцинацииТакжепри0, 1, 2, 3, 4Типичное (относительно верхнего, среднего, нижнегосегментов доли ЩЖ; атипичное (интратиреоидное, вдольпищевода или трахеи, верхнее средостение)Округлая, вытянутая, неправильнаяЧеткие/нечеткие, ровные/неровныеАнэхогенные, гипоэхогенные, гиперэхогенныеОднородная/неоднороднаяГиповаскулярный/усиленныйЦентральный, периферический, смешанныйВизуализирован/невизуализирован; локализация (в верхней,нижней части, по медиальной, латеральной поверхности)Наличие/отсутствиеНаличие/отсутствиевыполненииУЗИОЩЖоцениваликоличествовизуализированных образований сначала в ортотопической проекции, а затем ватипичных местах расположения.
Особое внимание уделяли визуализациипитающего сосуда и его расположение. Информация о наличии и местерасположения (вхождения в паренхиму измененной ОЩЖ) имеет значение привыполнении оперативного лечения: первым этапом удаления измененной ОЩЖвыполняли перевязку и пересечение питающего сосуда в целях уменьшениявозможного кровотечения.Магнитно-резонансная томография. В нашей работе нам пришлось внескольких случаях прибегнуть к помощи МРТ и КТ, хотя они и не являютсяспецифическими методами для топической диагностики ПГПТ. Нашим пациентамбыла выполнена МРТ органов шеи и средостения в связи с тем, что привыполнении УЗИ органов шеи измененная ОЩЖ была не визуализирована, а всвязи с тяжестью состояния выполнить специфические радионуклидныеисследования не представлялось возможным. МРТ выполнялась в Центре лучевойдиагностики НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО«РЖД» на аппарате Healthcare Signa Profile HD 0,2T Open MRI System (GE, USA).Исследование проводилось по стандартной методике в сагиттальной и аксиальной60плоскостяхсподавлениемсигналаотжировойткани,использоваласьповерхностная передняя катушка, толщина срезов составляла 5 мм.Компьютерная томография.
Нашим пациентам выполняли КТ органовшеи и средостения на рентгеновском мультидетекторном 64-х срезовомспиральном компьютерном томографе экспертного класса SOMATOM DefinitionAS (Siemens, Germany) в Центре лучевой диагностики НУЗ Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД». Исследованиепроводилось по стандартной методике в горизонтальной, сагиттальной ивертикальной плоскостях.Методы радионуклидной визуализации.
Проводя обследование нашихпациентов, в некоторых случаях для функциональной топической диагностикиПГПТ использовались методы радионуклидной визуализации: двухфазнаяпланарнаясцинтиграфияиоднофотоннаяэмиссионнаякомпьютернаятомография. На радионуклидную диагностику пациенты направлялись только втомслучае,еслипривыполненииУЗИизмененныеОЩЖ былиневизуализированы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
